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【摘要】 目的 探讨巨大肾癌的诊断、临床治疗时机及意义。 方法 结合2例典型少见的巨大肾癌和复习相关文献，进行回顾性相关分析。 结果 文献报道中肾癌病人54例和本组2例巨大肾癌患者皆经常规肾癌根治加扩大根治术后顺利康复。 结论 影像学检查对及时诊断很重要，中晚期巨大肾癌仍有临床治疗价值，应积极采取治疗方法，手术仍是主要治疗手段。发现左上腹无症状肿块时应想到肾肿瘤的可能性。
【关键词】 肾肿瘤;治疗时机;临床意义
Clinical analysis of diagnosis and treatment of large renal cell carcinoma
TANG Lai-kun，LI Jun-shen，CHENG Jie，et al.
Department ofUrology，Xuhui District Center Hospital，Shanghai200031，China
【Abstract】 Objective To study the diagnosis and treatment of large renal cell carcinoma.Methods Retrospective analysis was done in54cases of large renal cell carcinoma were treated.Results Radical nephrectomy were done in all cases，and were recovery.The pathological results showed that54cases were clear cell carcinoma，2cases had been successfully followed up in2year.Patients of survival get well.Conclusion Imaging examinations are very im-portant for diagnosis of renal cell carcinoma，while early diagnosis and prompt radical nephrectmoy were critical for long-term survivals for patients with renal cell carcinoma.
【Key words】 renal carcinoma;treatment opportunity;clinical significance
肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，发病快而隐匿，就诊时往往已到中晚期，预后差。因此，如何把握中晚期巨大肾癌诊断和治疗时机在是否有临床价值方面仍存在不同的看法。本文结合2例典型而少见的巨大肾癌（其中1例误诊为脾肿大）和相关文献复习，认为中晚期巨大肾癌有临床治疗价值。现报告如下。
1 典型病例
例1，患者，男，45岁。15年前曾因“左季肋部轻度不适，并发现一肿块，逐渐增大（17年前曾因呕血、黑便，诊断为“血吸虫性肝硬化，脾肿大，食管胃底静脉曲张破裂出血”，在外院经三腔管压迫止血及对症处理而症状缓解）。此后未再出现消化道出血史，无消瘦及体重减轻。为行脾切除术而入本院。
入院检查:T36℃，R16次/min，P84次/min，BP130/80mmHg，体重58kg，无贫血貌及消瘦，全身浅表淋巴结未及肿大，无肝掌、蜘蛛痣及腹壁浅静脉曲张，左上腹部稍隆起，腹软，肝肋下1cm，剑突下3cm，质中等，无触痛。脾肋下9cm，表面光滑，质中等，无触痛，脾上界左腋中线第8肋间隙，无叩痛，腹部无移动性浊音。无精索静脉曲张。
实验室检查:血常规:血红蛋白11.9g%，白细胞3500，中性79%，嗜酸性1%，淋巴20%，血小板7万/mm 3 。尿常规:红细胞1～3，白细胞0～2。血尿素氮18.2mg%，肌酐1.35mg%。总蛋白6.8g，白蛋白3.9g，球蛋白2.98g。血氨159mg%。食管钡剂摄片提示:“食管静脉曲张”。拟“血吸虫性肝硬化，脾肿大，门静脉高压症”。脾切除术中见左侧腹腔一肿块，25cm×20cm×12cm大小，其上界为肾组织。脾被推至左肋弓内。肝脏表面为高低不平大结节，暗红色，质偏硬。完整切除肿瘤及脾脏，同时作门静脉断流及肝活检术。术后恢复良好，痊愈出院。
大体病理标本见:病灶上端为肾组织，表面有包膜，与肾脏分界不清楚，部分有出血坏死及钙化。病理报告:左肾腺癌，间质性肾炎，慢性淤血性脾肿大，肝血吸虫病。
例2，男，77岁。因“右侧腰背部酸痛1个月”收治入院（泌尿外科病房）。入院后体检、B超、CT、IVU等发现:患者右侧肾脏有一巨大肿瘤，几乎占据了大半个腹腔，肿瘤明显压迫和推移周围腹腔器官。EKG、肺功能检查:心肺功能差。血生化检查:肾功能不全（氮质血症期）。在充分的术前准备及介入（栓塞）治疗后，为患者实施了手术。术中见肿块约20cm×15cm×10cm大小，肿瘤与腹膜、腹主动脉、下腔静脉、肝脏下缘、十二指肠及腰大肌紧密粘连浸润，正常解剖层次消失，肿瘤组织表面血管异常丰富和曲张，经4h将3.5kg肿瘤完整切除。由于年迈体弱，加之合并症，术后第二天出现多脏器功能衰竭症状。经过1周的积极治疗，患者转危为安，术后随访近2年患者仍正常存活。
2 讨论
所谓巨大肾癌，通常指肾脏肿瘤>10cm，或侵及全肾者 ［1］ 。肾癌生长迅速而隐匿，早期即可发生血行或淋巴途径转移。临床主要依据无痛性全程肉眼血尿、腰痛及腹部肿块“三联征”来诊断本病。而一旦出现“三联征”往往也是肾癌晚期的表现，预后不良 ［2］ 。因此，至关重要的是及时诊断、早期治疗，直接关系到患者预后的好坏。但在中晚期巨大肾癌治疗时机及其是否有临床价值方面仍有一些不同的看法。本文的报道意在诊断和治疗时机进行探讨和提示。
从本组2例少见的巨大肾癌和相关文献来看，晚期巨大肾癌患者术后存活时间在2年以上仍占有一定的比例 ［3，4］ ，常规肾癌根治加扩大根治术是主要治疗手段，肾动脉栓塞或肾动脉远近端联合栓塞在术前的应用 ［3，4］ ，为根治性切除巨大肾癌创造了有利条件，提高了巨大肾肿瘤手术的成功率。因此，只要患者能够耐受得了一次手术的打击，中晚期巨大肾癌仍有临床治疗价值，手术仍是主要治疗手段。
本组1例左肾癌患者之所以被误诊为脾肿大与如下因素有着一定的关联度，该患者当时为普外科病人，在一般情况下，普外科医生对泌尿专科疾病的认识存在差异，而未引起重视;当时大多数医院尚无B超、CT、MRI等设备;患者就诊主因是血吸虫性肝硬化，慢性淤血性脾肿大。就解剖位置而言巨大左肾肿瘤与肿大的脾脏易相混淆，尤其在诊断设施还不够先进的情况下更是如此;凡此种种，是该患者未能获得及时诊断的重要原因，从而影响了该病例的及时诊断和治疗。提示在临床上发现左上腹无症状肿块时应想到肾肿瘤的可能性。另1例患者病程长达15年之久，且无血尿、疼痛及远处转移，术中发现肿瘤与腹膜、腹主动脉、下腔静脉、肝脏下缘、十二指肠及腰大肌等广泛粘连浸润，正常解剖层次消失，肿瘤组织表面血管异常丰富和曲张。病理学检查证实为肾腺癌（透明细胞癌），术后随访显示，如此“晚期”之病人存活的时间比预期要好，其病程之长在临床 上实属罕见。
2例病人病程皆较长、瘤体大，受累范围广皆未出现远处转移，术后随访2年，患者仍正常存活，提示了手术治疗的价值。虽然本组病例数少，不能作为“成功经验”推而广之。但作为特殊病案在临床上仍具有提示性的价值，对带有“晚期”色彩的肾癌不应轻易放弃最后手术的机会，在遇有左上腹肿块时应想到肾脏肿瘤的可能性，为及时诊断和治疗肾脏恶性肿瘤从不同层面积累临床经验，对及时诊断本病有实际意义。结合本组文献报道和现时的文献观点，中晚期巨大肾癌仍有临床手术治疗价值。中晚期巨大肾癌即使有转移的可能，在充分的术前准备及介入、栓塞治疗后，积极的临床手术治疗仍属必要 ［5］ 。
【参考文献】
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5 潘柏年，徐仁方，郭晓，等.肾癌525例临床分析.中华泌尿外科杂志，2000，21（3）:135-137.
作者单位:1 200031上海，上海市徐汇区中心医院泌尿外科
2 浙江磐安，磐安县人民医院外科
3 上海，上海市天山中医院外科
（编辑:秋 实）