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【摘要】 目的 探讨肝硬化患者血清一氧化氮（NO）与门脉血流及食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）之间的关系。 方法 60例肝硬化食管静脉曲张患者（EV）;30例健康人（HS），用多普勒超声测定门静脉（PVF）、肠系膜上静脉（SMF）及脾静脉血流参数（SVF）;硝酸还原酶法测定血清NO，并随访1年。 结果 EV组血清NO值显著高于HS组;脾静脉与肠系膜上静脉血流之和显著高于HS组，且两者呈正相关（r=0.78）。血清NO异常升高者再出血率显著增加。 结论 肝硬化患者血清NO水平升高可能是引起内脏高动力状态进而引起食管胃底静脉曲张破裂出血的原因之一。
【关键词】 食管胃底静脉曲张;一氧化氮;门脉血流
Effects of serum nitric oxide on portal venous system flow and esophageal varices bleeding in patients with cirrhosis
LUO Xiao-rong，CHEN Ni-wei.
Department of Gastroenterology.the Sixth People's Hospital of Shanghai，Shanghai200233，China
【Abstract】 Objective To explore the effects of serum nitric oxide（NO）on esophageal varices bleeding portal ve-nous system flow in patients with cirrhosis.Methods The parameter of portal venous flow（PVF）、splenic venous flow（SVF）、superior mesenteric flow（SMVF）were determined by Doppler ultrasonography;serumNO concentration with colorimetric assay were detected in60patients with cirrhosis and30healthy subjects（HS）on one year follow-up.Results Serum NO were significant difference between patients with esophageal varices and HS group.The sum of SVF and SMVF in patients with cirrhosis was greater than of normal controls.There were correlation between serum nitric oxide and the sum of SVF and SMVF in patients with cirrhosis（r=0.78）.Bleeding rate of high serum NO group were markedly higher than that normal of group.Conclusion Level of serum nitric oxide may play important role in visceral hypertension circulation and esophageal varices bleeding in patients with cirrhosis.
【Key words】 esophageal varices;nitric oxide;portal venous flow
肝硬化是我国的常见病，而食管胃底静脉曲张破裂出血是其严重的并发症之一。尽管有多种治疗措施，但迄今尚未完全解决。目前报道出血死亡率为40%～70%，其中有50%患者在半年内发生再出血 ［1］ 。近年来研究发现体液因素在门脉高压发生中起着重要的作用，肝硬化患者血清NO升高已有报道 ［2］ 。本文通过测定肝硬化患者门脉血流参数，血清NO及随访再出血情况以探讨它们之间的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 EV组60例，其中男42例，女18例，年龄31～78岁，平均54.16岁。所有患者均为肝炎后肝硬化，Child-Pugh分级B级或C级。因上消化道出血住院经急诊胃镜证实为食管胃底静脉曲张破裂出血。HS组30例，其中男21例，女9例，年龄30～70岁，平均年龄52.35岁。无消化系统疾病及胃肠道症状;无全身系统性疾病;无腹部手术史;精神状态良好。
1.2 方法
1.2.1 血清NO含量测定 血清NO采用硝酸还原酶法测定。受检者清晨空腹于肘静脉采血4ml，置-20℃冰箱内冻存待测。NO试剂盒由南京建成生物工程研究所提供。检测由专人按规定步骤操作。
1.2.2 多普勒超声检测方法 受检者禁食12h取仰卧位，测量时嘱患者屏气。多普勒声束与血流夹角呈60°，分别测量门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉的最大轴径、最小轴径和最大血流参数。每个参数测定二次，取其均值计算静脉血流量。其中门静脉测量点位于肠系膜上动脉和脾静脉回合点至门静脉左右分叉的中点。
1.2.3 静脉血流量（ml/min）计算公式 静脉血流量（ml/min）=［（静脉最大轴径×静脉最小轴径×π）/4］×（0.57×静脉最大血流速度/COSQ）×60。其中Q为多普勒声束与血流夹角。
1.2.4 随访 随访1年，观察有无再次EVB。
1.2.5 判断标准 肝硬化组NO值大于HS组正常值加2个标准差（S）时称为NO异常。
1.2.6 统计学方法 采用SPSS10.0软件中的t检验、卡方检验、相关分析进行统计分析。P<0.05时差异有显著性。
2 结果
2.1 EV组血清NO显著高于HS组 见表1。
表1 各组血清NO值 （略）
2.2 EV组门脉血流参数显著高于HS组 见表2。
2.2.1 EV组门静脉血流量显著低于HS组 见表2。
2.2.2 EV组脾静脉血流量显著高于HS组 见表2。
2.2.3 EV组肠系膜上静脉血流量显著高于HS组 见表2。
2.2.4 EV组脾静脉与肠系膜上静脉血流量之和显著高于HS组 见表2。
表2 各组门静脉血流参数 （略）
2.3 随访一年，EV组再出血发生率 见表3。
表3 EV组再出血发生率 略
2.4 相关性 血清NO与脾静脉、肠系膜上静脉血流之和呈正相关（r=0.78，P<0.05）。
3 讨论
现已证明肝硬化患者体液因素的变化是内脏高动力循环进而加剧门脉高压的重要因素。而门脉高压是食管胃底静脉曲张破裂出血的重要原因。导致这种血流动力学改变主要原因是内脏血管扩张物质增多引起血管扩张。近年来研究发现:无论在动物模型还是人类，肝脏功能下降均会导 致血清NO增多，而NO作为一种神经递质可引起血管平滑肌松弛 ［3］ 。
本研究结果显示:EV组血清NO显著高于HS组。以往研究发现肝硬化门脉高压引起内毒素血症能诱导血管内皮细胞和平滑肌细胞释放NO ［4］ 。本研究结果支持上述观点。本研究结果还显示EV组门脉血流量显著低于HS组;而脾静脉与肠系膜上静脉血流之和高于HS组。提示肝硬化门脉高压患者存在着内脏高动力循环状态，与Vallane ［5］ 等报道相符。肝硬化患者由于存在着大量侧支分流，故使门静脉入肝血流量显著少于正常人。在本研究中采用多普勒超声所测脾静脉和肠系膜上静脉血流量不包括经腹膜及直肠静脉丛等处分流，故EV组实际增加的内脏血流量可能更大。在分段研究中还发现，EV组患者的血清NO含量显著高于HS组，且与脾静脉及肠系膜上静脉血流之和呈正相关。血清NO的血管平滑肌有显著的铺张作用，可使血管扩张。在以往的动物实验中发现随着血清NO升高，内脏血流也随之增加 ［6］ 。本研究追溯测定EV组患者血清NO和门静脉系统血流进一步证实上述观点。
在本研究的观察随访中还发现，EV组血清NO异常患者再出血率明显高于血清NO正常EV组患者。所以认为食管胃底静脉曲张患者血清NO含量升高可能是引起门脉高压食管胃底静脉破裂的因素之一。能否将血清NO拮抗剂应用于临床减轻内脏高动力状态而减少食管胃底静脉曲张破裂出血，还需进一步研究。
【参考文献】
1 Schepis F，Cammc C，Niceforo D，et al.Which patients with cirrhosis should undergo endoscopic screening for esophageal varices detection. Hepatology，2001，33:333-338.
2 Veglio F.Plasma endothelin levels in cirrhotic subjects.J Hepatul，1992，15:85-87.
3 黄颖秋，萧树东，莫剑忠，等.肝硬化大鼠食管一氧化氮和酶分布定位研究.中华消化杂志，1998，18（2）:86.
4 Bomzon A.Hepatology，1994，20（5）:1359.
5 Vallane P.Lancet，1992，337:776.
6 Guarner C.Hepatology，1993，18（5）:1139.
作者单位:200233上海，上海市第六人民医院消化内科
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