点击显示 收起
麻疹是小儿的常见病与多发病，是由外感麻毒引起的呼吸道传染病，因此，在托幼机构和小儿相对集中的地方发病较多。麻疹在中医儿科中属于四大重症（痧、痘、惊、疳）之一，病邪传变较快，病情凶险。早在钱乙的《小儿药证直决、疱疹候》中就已经指出它的典型症状：“面燥、腮赤、目胞亦赤，呵欠顿闷，乍凉乍热，咳嗽喷嚏，手足稍冷，夜卧惊悸，多睡，并疱疹候，并天行之病”。因此，对此病的诊治必须仔细辨别临床症状，密切注意病情的发展，及时合理用药，方可药到病除。今春，由于自然气候的反常，天行疫疠之气，导致麻疹的一次大流行，笔者在坐诊与巡诊期间曾遇多例此病，通过查阅资料，加之多年临床经验，采用以中药为主的治疗，效果颇佳。鉴于麻疹发病率有上升趋势，有必要旧病重提，以引起大家的普遍重视。兹将临床诊治经过介绍如下，以供同行参考。谬误之处，恳请指出。
1 病因病机
在谈到麻疹的病因病机之前，我们首先来回顾一下小儿生理、病理特点。（1）生理特点：首先，小儿为“稚阴稚阳”之体，心肝常有余，脾、肺、肾常不足，脏腑娇嫩，行气未充；其次，小儿属“纯阳之体”，即小儿生机蓬勃，发育迅速，谓之脏腑功能不断完善，向成熟方面发展。（2）病理特点：首先，发病容易，传变迅速，即说明小儿体质的功能均较脆弱，稍一接触病邪，即发病，且传变较快；其次，脏气清灵，易趋康复，因小儿为“纯阳之体”，生机蓬勃，脏气清灵，反应敏捷。麻疹的发病过程正好印证了小儿的生理、病理特点。如无并发症，整个病程约持续十天左右，麻疹是以感受麻毒时邪引起，当属疫疠之气，侵犯人体时邪从口鼻吸入。侵犯肺脾，肺主皮毛，“属表”司呼吸。又麻疹当属温热之邪，故叶天士在《温热论》中指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。故温邪外侵，必先犯肺出现肺胃症状。如发热、咳嗽、喷嚏、流涕等。类似伤风感冒，此为疹前期。脾主肌肉和四未，若卫分病不解，则邪热内传，入于气分，至皮疹出现，先自耳前、发际至面部、颈部、躯干，若脚底、手心已见出疹，则标志着麻疹已全部出齐。此时邪随疹泄，热去津伤，若用药得当，随热退进入疹回期。麻疹的病情演变的关键在于疹的透与不透。若正气强盛，则正邪抗争，正气逼邪外出，邪去病安。若正虚不能托邪外出，或邪热亢盛，均可导致麻疹透布不畅，出现逆证，即并发症，如麻毒闭肺（麻疹合并肺炎），热毒攻喉（麻疹合并喉炎），邪陷心肝（麻疹合并脑炎），一旦出现并发症，症情比较危重，应及时治疗，否则耽误病情。
2 鉴别诊断
麻疹临床上最难与现代医学的猩红热区别。因为二者临床非常相似。兹将猩红热与麻疹的鉴别要点列述如下：麻疹以发热、咳嗽同时出现，鼻塞流涕，眼泪汪汪，三、四天后开始发红疹，疹点间可见正常皮肤，早期以患儿双颊口腔黏膜充血，靠近1～2臼齿处可见到针头大小的灰白色小点，亦称麻疹黏膜斑为特征。同时体温逐渐上升至高热。血象显示白细胞总数减少，淋巴细胞比例增高，而猩红热祖国医学称之为“烂喉丹痧”、“疫喉痧”等名称，同属温病范畴，也系时行疫病，具有起病较急，高热（39℃以上），咽喉肿痛糜烂，常伴扁桃体肿大，出现猩红色此疹，疹点较小，与肌肤略平齐，或稍高于皮肤，有痒感。同时可见舌生芒刺，状如杨梅，称为“杨梅舌”等典型症状。本病也易合并心悸、水肿、痹证等疾病，故宜早防治。猩红热的发病年龄段较麻疹宽，甚至有许多成人也患猩红热。猩红热患儿血象显示白细胞及中性粒细胞均增加。掌握以上鉴别要点对麻疹和猩红热鉴别诊断有重要的实际意义。而麻疹与荨麻疹、风疹、幼儿急疹的鉴别，具备一定临床知识的医师，是很容易鉴别的，笔者不想在这里一一累述。
3 辨证论治
3.1 诊断 在诊治麻疹的过程中，首先应判断病情的顺逆，对于指导临床有很重要的意义。
3.1.1 顺证 患儿低热，常有微汗，神气清爽，轻微咳嗽，3～4天后出疹，按出疹先后顺序依次出完，疹点色泽鲜润，分布均匀，无其他并发症。疹点约在3天内透发完毕，而后依次隐退，热退咳减，精神转佳，胃纳渐增，渐趋康复，大小便调，或大便泄泻，热邪下趋，此为顺证，正气能与邪气抗争。稍加调养及细心护理，预后较好。
3.1.2 逆证 高热、见形期疹出不畅，或疹出即没，或疹色紫暗、咳嗽加剧，呼吸气急，则鼻煽，张口抬肩，口唇青紫，此为热毒攻肺的证候。若疹点紫黑，形成斑块，舌质干绛起刺，是热毒窜入营分、血分。若神昏谵语，惊厥抽搐，是热毒内陷心包。若毒热内陷、正气不支、面色青灰、四肢厥冷、疹点色淡、脉微欲绝，为心阳虚衰，最为险候，预后欠佳。
3.2 治疗 麻疹总的治疗原则是“清热解毒，发表透疹”。前世医家有“麻疹发表透为先，形出毒解便无忧”和“麻不厌透”之说，对后世指导临床有很大启发。因此，发表透疹当为治疗麻疹要点，“麻为阳毒”，其性由内达外，由里出表，以此理论为指导，按照不同病程和体质特点，疹前期以助疹早透为主，使邪有去路；见形期以清解余邪为主；恢复期由于“麻为阳邪”，耗伤阴液，故以养阴为主。但须注意透发之药性温易耗伤阴液，清解勿过寒凉，养阴忌滋腻留邪，以免功亏一篑，一病未愈，变生他病。以下具体论述顺逆证各证临床特点及治法。
3.2.1 顺证
3.2.1.1 疹前期 (1)临床症状：高热，体温迅速升到39℃左右，持续3～4天，伴咳嗽，眼泪汪汪，食欲减退，精神倦怠，昏昏欲睡，口腔咽喉，双颊黏膜上有麻疹黏膜斑。斑疹隐隐，舌红、苔黄、脉数。(2)证候分析：麻毒为温邪，侵犯肌表，肺合皮毛，卫气通于肺，肺居上焦，开窍于鼻。故首先出现卫分证伴肺经病变的证候，则有发热、咳嗽等表证。邪毒内侵，见斑疹隐隐，倦怠乏力，两颊黏膜红赤，舌红、苔黄、脉洪等热象。(3)治法：发表透疹，清热解毒。(4)方药：银翘散加减。银翘散为“辛凉平剂”，为治温热之邪首选方剂。以银花、连翘、竹叶加板蓝根、菊花、桑叶清热解毒、疏散上焦之热，而以薄荷，豆豉、荆芥加升麻、葛根等辛凉透表。用桔梗、牛蒡子加射干、马勃、杏仁宣肺祛痰利咽。
3.2.1.2. 出疹期 (1)临床症状：患儿继续发热，起伏如潮，（可达40℃）。一般发病后3～4天进入出疹期，从耳后、发际、面部、躯干、四肢、直至于心，足底，以后体温逐渐下降，皮疹大小不等，疹间可见正常皮肤，疹淡红，稍凸起，高潮时可相互融合成片。舌红，苔黄，脉滑数。(2)证候分析：发热为透疹的必有过程，正气借助热力逼邪外出。《麻科活人全书、不热第二十三》谓：“麻疹出现全凭热，身不热疹不出，潮热和平方为福，证逢不热非大吉”。此期反映正邪交争，正胜邪衰，邪去正安，病情趋于好转。(3)治法：清热解毒，佐以发表。(4)方药：清解透表汤加减。方中以桑叶、菊花、银花、连翘等清解热毒，牛蒡子、蝉衣、西河柳、升麻、葛根等发表透疹，紫草清热凉血，解毒透疹。清热解毒为本期治疗原则，它直接为毒热之邪而设。因“麻为阳毒”，采取“热者清之”的治疗原则。
3.2.1.3 疹回期 (1)临床症状：皮疹出齐，按出疹顺序逐渐隐退，一般症状大为改善，体温降至正常，精神食欲渐佳，咳嗽渐减，皮肤呈糠秕状脱屑，并伴色素沉着，后逐渐隐退，舌苔薄、质红少津脉偏数。(2)证候分析：麻为阳邪，耗阳阴液，毒邪已去，症状均见好转，此时应以养阴生津为主。(3)治法：养阴、生津、益气。(4)方药：沙参、麦冬、石斛、玉竹滋养肺胃津液为主，青蒿、地骨皮、银柴胡退虚热，大便干结、津液枯竭加知母，生地增液行舟，润肠通便。
3.2.2 逆证 麻疹若耽误治疗时机，或治疗不对证，或患儿素来体质虚弱，而邪气偏盛，邪气在体内任意肆虐，可出现多种逆证。多见于疹前期。西医认为：麻疹病毒入侵人体后，血象显示白细胞总数减少，淋巴细胞比例增高，说明机体免疫力下降，这提示我们在治疗时不仅要祛邪，还要加以扶正，才能抵抗邪气的再次侵袭。逆证常见有如下三类。
3.2.2.1 麻毒闭肺 (1)临床症状：疹点不多，或疹点密集色紫，高热不退，咳嗽气促，鼻翼煽动，呼吸时张口抬肩，口渴烦躁，苔黄，质红而干，脉数。(2)证候分析：由于正气虚弱，不能托邪外出，或调护不当，夜间覆以温被，疹毒不得透发，热毒炽盛，壅遏于肺，则高热不退，咳促气喘，火热阳邪，燔灼肺胃，则口渴烦燥，舌红苔黄，为肺有实热之象。(3)治法：宣肺平喘，清热解毒。(4)方药：麻杏石甘汤加减。方中以石膏为主，即宣肺中之热邪，又清胃中热邪，麻黄、杏仁、宣肺平喘，麻黄用量宜轻，不可发汗，恐伤阴液，加银花、连翘、射干、黄芩、清上焦之热，加罂粟壳敛肺止咳平喘，不可重用，防止闭门留寇之弊。
3.2.2.2 热毒攻喉 (1)临床症状：咽喉肿痛，声音嘶哑或咳嗽并重，甚则呼吸困难，舌红、苔黄。(2)证候分析：咽喉为肺胃之门户，肺胃热毒循经上攻咽喉。则有咽喉肿痛等证，舌红，苔黄皆内有热毒之象。(3)治法：清咽下痰汤加减，同时内服六神丸。方中射干、桔梗、牛蒡子清宣肺气而利咽，二花、板兰根、连翘清热解毒，胖大海、葶苈子、马勃利咽消肿逐痰。瓜蒌、贝母化痰散结。六神丸则以麝香、冰片等辛凉开窍。
3.2.2.3 邪陷心肝 (1)临床症状：高热、神昏、抽搐、谵语、疹点密集成片，遍及周身，色紫红，或有鼻翼煽动，舌红绛、脉沉。(2)证候分析：毒热炽盛，致肝阳上亢，肝风内动，发为抽搐，邪热内陷心包，扰乱神明，故神昏谵语。(3)治法：清营解毒，凉肝熄风。(4)方药：羚角钩藤汤合清营汤加减。方中水牛角、钩藤凉肝熄风，清热止痉，玄参、生地、麦冬、竹茹养阴清热，竹叶、黄连清心除烦，清中焦之热。茯神、远志宁神定志。
4 护理及预防
麻疹患儿的护理非常重要。首先，麻疹患儿一旦发病必须隔离治疗，以免传染给他人。其次，不照强光，不受热，不吃荤腥生冷之物，避免以热助热，不利于病情恢复。再者，疹出后，应避免搔抓，防止抓破皮肤，致继发感染，或色素沉着。若致化脓性感染，可用呋喃西林粉加菜油调敷患处。瘙痒时，只可用温水抹浴，不能用碱性肥皂水冲洗，防止伤及皮肤。
对于预防，由于麻疹传染性强，一旦发病，将耗费大量社会财力和物力。因此，对麻疹的预防工作很重要。对医务工作者来说，我们的工作重点是预防工作。《内经》中指出：“不治已病，治未病，不治已乱，治未乱”，这种“未雨绸缪”防重于治的思想，颇具有现实意义。
近年来由于采取麻疹减毒活疫苗预防，大大降低麻疹发病率。但也有许多不尽人意之处。有些家长反映他孩子以前注射过麻疹疫苗，为何还会患麻疹？对此，笔者仔细分析其中的影响因素。认为有三：其一，与孩子的免疫功能好坏有关。免疫功能好的孩子，加工产生的抗体效价较高，反之较低；其二，随着孩子年龄的增长，体内产生的抗体浓度逐渐衰减，以上二者不可避免；其三，与药苗的真伪、药苗在运输过程中及药库中储藏有关。储藏中如受高热，自然会降低其作用。第三点是人为因素，可以避免，笔者提出这点，希望引起有关方面的重视，加强规范化管理。
5 结语
疾病治疗的效果取决于准确的诊断和合理的治疗。对于麻疹，首先必须进行类证鉴别。然后需要进行明确的分期及并发症诊断。只有在诊断清楚的基础上进行合理的治疗，疾病方可痊愈。只有通过对疾病辨证论治的分析。才能培养临床医师良好的思维方式，全面分析病人的症状和体征，寻找内在联系，疾病的演变过程及先后顺序，提高辨证论治水平，具有非常高的价值。总之，对于麻疹，中医中药显示出它强大的优势，只要用药有方，护理得当，是很快能痊愈的，本文只是对麻疹诊治过程作了一个系统的回顾，殷切希望它能为各位临床医师提高业务水平有所帮助。
作者单位： 442421 湖北神农架，神农架林区木鱼镇卫生院
(编辑：文 静)