点击显示 收起
【摘要】 目的 分析脑弥漫性轴索损伤（DAI）的CT表现，探讨DAI的发病机理、临床诊断、CT分型。 方法 对58例脑弥漫性损伤患者的早期CT表现及临床资料进行回顾性分析。 结果 58例病人均有大脑半球弥漫性脑肿胀，脑实质中有片状或点状出血者50例，其中大脑半球白质内出血24例，脑干点状出血4例，胼胝体或四叠体部位出血5例，脑室系统出血6例，合并2种或2种以上情况者11例。合并硬膜外或硬膜下小血肿者7例，蛛网膜下腔出血6例，线性骨折6例。 结论 DAI是剪力作用引起脑白质轴索广泛性损伤，预后差，死亡率高，临床诊断困难。CT检查对临床早期正确诊断及治疗具有重要参考价值。
【关键词】 弥漫性轴索损伤;CT扫描;临床诊断
急性脑弥漫性轴索损伤（DAI）是原发性急性脑外伤的特殊类型，主要伤及灰白质交界处以及脑的中轴和邻近结构，如基底节区、胼胝体、三脑室周围，严重者可累及脑干，病情重、死亡率高。近年来，DAI引起脑外科医师的广泛重视，国外已见到不少类似报道，特别是CT和MRT应用临床以后，但DAI的CT表现复杂，分型众说纷纭。本文报告了诊断为DAI58例病人的CT表现，并结合文献进行了分析，以指导临床治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1997年1月～2002年5月CT检查颅脑损伤病人1239例（包括笔者在济宁市一院1997年1月～2000年8月检查病人），其中诊断为DAI58例，占4.7%，男30例，女28例，年龄7～62岁，平均年龄36.2岁。受伤原因:交通事故伤44例，高处坠落伤12例，拳击伤2例。58例病人皆有原发性昏迷，9例病人外耳道出血，2例病人鼻腔出血。所有病人入院时检查无神经系统定位体征，伤后0.5～36h行头颅CT检查。
1.2 CT所见 58例病人均有大脑半球弥漫性脑肿胀，皮髓质边界模糊。脑肿胀部位在双侧额颞顶区47例，双侧枕顶区5例，单侧大脑半球低密度区6例。脑实质中有片状或点状出血者50例，其中大脑半球白质内出血24例，脑干点状出血4例，胼胝体或四叠体部位出血5例，脑室系统出血6例，合并2种或2种以上情况者11例。合并硬膜外或硬膜下小血肿者7例，蛛网膜下腔出血6例，线性骨折6例。22例病人侧脑室受压变小，但环池存在，8例病人侧脑室明显变小，环池消失。
1.3 诊断标准 DAI的CT诊断目前尚无统一标准，根据CT表现结合临床我院诊断标准为:（1）受伤时头部处于运动状态，突然受到加速运动造成脑组织损伤。（2）伤后有原发性昏迷，无明显的神经系统阳性体征。（3）双侧大脑半球有弥漫性脑肿胀，中线结构移位不明显或无移位。（4）胼胝体、基底节有单发或多发的直径<2cm的出血灶，无明显占位效应。（5）脑干内有单个或多个点状出血。（6）脑室系统内有直径<2cm出血。
1.4 方法 本组病人非手术治疗51例，主要措施为降低颅内压，保持呼吸道通畅，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，预防各种并发症，3例病人行高压氧治疗。5例病人行去骨瓣减压术，2例行脑脊液分流术。
1.5 结果 21例（36.2%）治愈，28例（47.2%）伤残，9例（15.5%）死亡。
2 讨论
DAI是1986年Strich ［1］ 发现剪力作用引起的轴索损害。发病基础是运动的头部突然受到加速或减速运动，特别是角加速运动，脑组织受剪性应变作用而变形，由于脑的不易屈性很低，使神经轴索和毛细血管折曲损伤，1982年由Adam ［2］ 命名为DAI。发病数小时至数天内脑白质神经纤维的轴索广泛肿胀、变性，髓鞘破坏，胶质细胞肿胀，轴索曲张断裂，轴浆运输受阻蓄积，外溢形成回缩球 ［3］ ，伤后72h达到高峰，神经纤维断裂几乎是一种不可逆损害。DAI易发生于脑实质内不同密度的脑组织之间，如大脑半球的灰白质之间、基底节、内囊、两侧大脑半球之间的胼胝体以及大脑和小脑之间的脑干的上端 ［4，5］ 。
临床表现以原发性昏迷时间长、程度深为特点。少数病人合并其他脑外伤，如硬膜外、硬膜下小血肿，颅底骨折等。由于DAI管理损害无法手术纠正和预防，临床救治比较困难，除积极进行综合治疗、防止各种并发症、颅内压增高者可酌情行去骨瓣减压术，形成梗阻性脑积水可行脑脊液分流术。
CT扫描虽不能直观反映出DAI的病理变化，但能根据早期的CT表现作出诊断，以指导临床治疗。DAI CT表现可分为以下几种类型:（1）弥漫性脑肿胀。表现为广泛低密度区，无脑实质出血，少数合并蛛网膜下腔出血，灰白质界限不清，严重者脑干、胼胝体亦呈低密度区，以双侧大脑半球居多。（2）在脑实质内，胼胝体、脑干、基底节等有片状或点状出血灶，直径小到2cm，无明显占位效应，但有不同程度的脑肿胀，此点可与脑内血肿相鉴别。可分为四种亚型:中心型:出血灶位于脑干、四叠体、基底节和内囊区域，病人病情较重，预后差。脑室型:出血部位在脑室系统，经积极抢救，预防和治疗脑积水，预后较好。周围型:出血灶在大脑半球白质内，发病率较多，治疗效果较其他类型好。混合型:以上2种或2种以上情况皆有之，病情最重，预后差 ［6］ 。本组病人54例有出血灶，占DAI病人的93%，其中中心型9例，周围型24例，脑室型10例，混合型11例。（3）弥漫性脑肿胀造成脑室系统受压，环池、鞍上池、侧裂池、四叠体池等受压变小或消失，中线结构无移位或轻度移位;根据脑室、脑池受压情况，可以直接估计颅内压增高程度，判断预后，环池和三脑室受压闭塞者死亡率极高;脑弥漫性肿胀伴硬脑膜下薄层出血，患者伤后昏迷时间越长，临床表现越重，GCS评分越低则预后越差 ［7］ 。本组8例环池完全闭塞的病人皆抢救无效死亡。（4）合并其他颅脑损伤，如硬膜外或硬膜下血肿、颅底骨折、蛛网膜下腔出血。CT表现为颅骨内板下新月形或小梭形高密度影，占位效应不明显，中线结构无移位，脑室、脑池受压为双侧对称性，可与一般硬膜外或硬膜下血肿鉴别。严重颅底骨折骨窗可显示，否则可依据临床表现诊断。（5）CT阴性的DAI。王明璐等 ［8］ 报告38例DAI病人CT表现阴性。由于CT分辨率差，扫描层厚不同或病人躁动造成假阴性。原发性昏迷较严重，CT扫描阴性病人应警惕DAI，有条件者可行MRI扫描检查，因MRI对轴索撕裂组织内液体增加敏感性较高，可鉴别CT扫描存在的假阴性，以帮助临床治疗。
【参考文献】
1 Strich SJ.Diffuse degeneration of the cerebral white matter in severe de-mentia following head injury.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1956，19:163.
2 Adams JH.Diffuse axonal injury due to non-missile head injury in hu-man:an analysis of45cases.Am Neurol，1982，12:557.
3 Vanezis P.White matter damage following acute head injury.Forensic Sci Int，1987，35:1.
4 Levil.Diffuse axonal injury:analysis of100patients with radiological signs.Neurosurg，1990，3:429.
5 Medana IM，Esiri MM.Axonal damage:a key predictor of outcome in human CNS diseases.Brain，2003，126:515.
6 Nishimoto T，Murakani S.Relation between diffuse axonal injury and in-ternal head structures on blunt impact.J Biomech Eng，1998，120（1）:140.
7 Lee TT，Galarza M，Villanueva PA.Diffuse axonal injury（DAI）is not associated with elevated intracranial pressure（ICP）.Acta Neurochir（Wien），1998，140:41.
8 王明璐.脑弥漫性轴索损伤临床问题的初步探讨.中华创伤杂志，1992，8（4）:197.
作者单位:510510广东广州，广东三九脑科医院
（编辑:宋 冰）