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1 病历摘要
患儿，女，9岁，藏族，居住地海拔4500m。在建筑工地攀爬变压器玩耍时被30kV交流电击伤，从2m高处坠下，臀部着地。伤后约有30min意识不清，无恶心、呕吐。未进行处理，伤后4h送来本院（驻地海拔3700m）。查体:体温37.5℃，脉搏98次/min，呼吸24次/min。意识清楚，痛苦面容。眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，咽部未见充血。颈软，活动无异常。腹部无异常。左侧胸前区相当于3～4肋间水平为5cm×10cm创面，可见烧焦发黄的肋软骨，肋间肌呈鱼肉状。肺部听诊及叩诊无异常。右上肢肩关节以远干枯，无渗出。左上臂后侧，左前臂后侧两处三度创面，左手背为深二度创面。诊断:电烧伤面积13%TBSA，深二度1.5%，三度11.5%。
入院后行抗休克治疗，并行全身营养支持，入院后第3天在全麻下手术。右侧肩关节离断，左侧上肢清创，中厚皮片移植。左侧胸前区清创，见第3、4、5肋软骨部分坏死，肋间肌呈鱼肉状，清除坏死肋软骨及肌肉后，心包裸区及部分胸膜壁层外露，呈间生态，并有约2cm×2cm大小心包组织呈鱼肉状。考虑到如手术范围太大，患儿难以承受，遂保留间生态胸膜及坏死心包，周围创面彻底止血，于创面下缘约10cm做双蒂皮瓣，向上转移覆盖电击伤创面，继发创面直接缝合。因患儿年龄小，真皮组织及皮下脂肪层菲薄，故双蒂皮瓣薄，移植后不能完全封闭电击伤创腔，遂置半管引流于创腔内，由继发创面引出。术后抗感染、营养支持及对症治疗。右肩部、左上肢创面一期愈合。左侧胸部创腔渗出较多，为液化组织，无脓性分泌物，每日用双氧水冲洗创腔，庆大霉素纱布湿敷，肉芽组织渐长满创腔，置引流管处形成窦道，入院后第65天，全麻下打开窦道，刮除表面肉芽组织至渗血丰富，创面直接缝合。术后予全身抗感染，创面换药治疗。入院后75天，患儿创面痊愈出院。
2 讨论
高压电击伤可致广泛胸壁深度组织坏死，如仅累及胸部皮肤、部分胸肌、肋骨和肋间肌，而胸膜和心包正常者，其处理同一般深度烧伤的治疗。但如胸壁洞穿、胸腔开放，以致伤及肺脏和心脏，伤情复杂，创面修复难度大，死亡率高 ［1］ 。本例患儿一期手术时胸部创面未彻底清创，保留了间生态的胸膜及坏死心包，其原因有二:一是同时行右肩关节离断术和左上肢清创植皮术，手术范围较大，如胸部创面再行彻底清创，患儿难以耐受;二是胸壁创面深层的胸膜及心包如彻底清创，会致心脏外露，胸腔开放，而创面周围无可利用的适宜皮瓣来修复如此深大的创面，必然引起心脏、肺脏的感染，处理更加棘手。本例一期手术中虽有部分坏死组织及间生态组织未切除，但采用局部皮瓣基本封闭了创面，减少了感染的机会，皮瓣下的创腔经换药，坏死组织逐渐液化脱落，同时肉芽组织增生填塞创腔，即防止了心包腔及胸腔的开放，又为后期手术封闭创面提供了条件。有资料显示，胸部洞穿性电击伤累及心包及胸膜的，早期彻底扩创常可因严重感染，创腔无法及时封闭及心、肺暴露而致患者衰竭死亡，而相对保守的有限清创治疗效果较好 ［2］ ，本例救治经验与上述资料一致。
在一期术后的治疗中，应警惕患儿随时可能因间生态胸膜组织液化后发生张力性气胸，从而导致病情急剧恶化，因此应随时做好胸腔闭式引流术的准备，一旦发生可及时处理。
【参考文献】
1 黄跃生.烧伤科特色治疗技术.北京:科学技术文献出版社，2004，234.
2 黎鳌.黎鳌烧伤学.上海:上海科学技术出版社，2001，212-213.
作者单位:1 850003西藏拉萨，西藏军区总医院烧伤整形科
2 850000西藏拉萨，77616部队卫生队
（编辑:守 中）