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人工肱骨头置换术是适用于难以复位的粉碎性骨折、neer分类法中四部分骨折合并盂肱关节脱位者、肱骨头解剖颈骨折或压迫骨折范围超过40%者以及高龄或重度骨折疏松患者肱骨近端三块以上粉碎性骨折、肱骨头缺血性坏死、肱骨头肿瘤，其主要目的是清除病灶，解除疼痛，矫正畸形和重建功能。我院2001年3月～2005年6月，在本院行人工肱骨头置换术21例，效果满意，现将护理和康复指导方法报告如下。
1 临床资料
本组21例，男9例，女12例;平均年龄55岁。肱骨头粉碎性骨折15例，肱骨头缺血性坏死2例，肱骨头粉碎性骨折伴关节脱位4例，术后21例功能恢复良好，未发生并发症，随访12～24个月，均基本达到生活自理和能参加不负重工作。
2 护理
2.1 心理护理 患者由于对有关知识的缺乏，对手术信心不足，护士要让病人及家属了解手术的目的:病人及其家属对将换成的人工肱骨头存在许多顾虑，并提出有关假体的性能和愈合后的功能活动及远期效果等问题，耐心讲解这种手术在国内外发展、应用的疗效、手术的优点，同时指出只要术后积极配合治疗、训练，肩关节的功能基本能恢复，假体不会松动，生活能自理，使患者了解有关疾病防治、护理、愈合及功能锻炼重要性的知识，从而消除顾虑，树立信心。
2.2 术前护理 21例人肱骨头置换术都是老年病人，故术前应了解病史，做好全面检查，注意有无糖尿病史及下肢深静脉血栓，改善心肺功能，控制高血压，纠正水电解质失衡，加强营养，增强机体抵抗力，以利于手术顺利进行。努力减少术后感染是肱骨头置换术成功的关键之一，有皮肤感染、褥疮的病人要积极采取措施，尽早处理。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理 术后患肢用悬吊巾固定，置于70°外展和10°外旋位，抬高患肢，以利消肿，避免患肢卧位，密切观察生命体征变化，注意患肢皮温、色泽、感觉、运动、肿胀及伤口敷料渗血情况，警惕有无手指麻木、肢体青紫、出血等神经血管损伤症状出现，及时发现问题，及时报告处理，本组出现1例伤口加压包扎过紧，经过处理，症状缓解。
2.3.2 引流管护理 术后伤口引流管负压引流积血，引流管于24～48h拔除，在护理中应妥善固定引流管并保持通畅，严密观察引流液颜色、性质、量，及时记录，术后2h内出血量应在200～400ml内，如术后10～12h持续出血超过1000ml，需引起重视，关闭引流管，通知医生及时处理，引流液过少而患肢局部肿胀明显时应考虑引流不畅，须及时查明原因，引起引流管不畅的主要原因有:引流管扭曲、折叠或受肢体压迫，血块堵塞，引流瓶内负压消失影响引流效果，因此必须定时挤压引流管保持有效的负压引流，本组病例未出现引流不畅及引流液过多现象。
2.4 康复训练 人工肱骨头置换术后康复分为3个阶段，需要根据患者的具体情况制定个性化康复方案，其具体情况包括:骨折类型及损伤情况，骨折疏松程度，假体的位置，有无其他合并伤，有无内科合并症，有无术后并发症。
2.4.1 第一阶段（术后0～6周） 肩关节被动辅助练习阶段，此阶段主要是主动活动，患侧肘、腕、手诸关节，被动及辅助活动肩关节，被动活动须在病人能够耐受范围内，切忌超越术中肩关节活动范围，活动时病人可采用健侧辅助主动运动的方法，不应主动屈曲或外旋肩关节，也不要依靠患肢，术后手臂用悬吊巾固定在70°外展和10°外旋位，悬吊巾固定3周。术后3天内在利多卡因静脉止痛泵的作用下进行早期康复训练，减轻患者痛苦，防止术后粘连，促进功能恢复，提高生活质量，病人全麻清醒后即行手指伸屈活动，术后24h开始患侧相邻关节肘、腕、手主动全范围活动，前臂等长肌内收缩练习，肩关节康复在术后24h之内即开始，包括:钟摆练习3～5个/次，2次/日，仰卧位肩关节被动前屈上举及外旋练习，外旋时屈肘90°，用健手协助，上举肩用手触前额，逐渐超过头部，肩关节上举超过90°时，手臂重力能帮助继续上举，而且仰卧位时肩关节肌肉松弛，有利于外旋运动，这项练习3～5个/次，2次/日，术后7～8天开始增加悬增练习，令患者弯腰患臂下垂，手持木棍，在地面上进行内旋或外旋画圈并逐渐扩大圈的半径还可以借助滑轮增加上举运动，术后14～16天开始增加水平外旋练习，这项练习要求肩膀关节上举达140°左右，病人仰卧，双手握住，上举肩关节，然后将两手滑到颈后分开两肢，这样，外旋活动可达到最大限度而且逐渐进行，病人不感到疼痛。方法是屈肢90°，用健侧手、墙壁等作阻力，然后等长收缩内外旋肌群。冰敷在术后3周之内肩关节康复治疗后局部实施。方法:化学冰袋置于肩关节前侧60～90min，以达到止痛、消肿、减少水肿渗出的目的。
2.4.2 第二阶段（术后6～12周） 第二阶段的康复主要涉及肩关节早期主动活动，肩带肌肉等张肌力训练及肩关节牵伸练习，鼓励患者应用患肢进行免负重的日常生活训练 ［1］ 。
2.4.3 第三阶段（12周以后） 包括进一步的肌肉牵伸和抗阻性力量训练，恢复运动及增强三角肌前部和外旋肌群力量是最重要的，其前提条件要求患者肩关节被动活动接近于正常范围及运动治疗过程中无疼痛，人工肱骨头置换术后康复训练需持续12～18个月 ［2］ 。
3 护理体会
人工肱骨头置换手术的开展，除了医生手术操作水平熟练外，护理工作起着重要作用。术后病情观察，尤其是康复训练，术后系统、个性化康复训练是手术成功的关键，肩关节功能恢复的最终结果取决于持续有效的康复训练。由于术后需要长时间康复训练，应避免患者急于求成，过早主动活动而引起肌肉修复不当，导致活动无力，肩关节失稳;还要注意由于害怕疼痛，训练过晚引起关节粘连，活动受限，最终导致肩关节功能障碍。
【参考文献】
1 刘晓华.人工肱骨头置换术后肩关节康复治疗.中华物理医学与康复杂志，2004，26:607-609.
2 姜春岩.人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折.中华外科杂志，2003，41:649-653.
作者单位:317000浙江临海，临海台州医院骨科
（编辑:李 弋）