点击显示 收起
儿童过敏性咳嗽，又称咳嗽变异性哮喘（Cough variant asthma，CVA），是小儿哮喘的一种潜在形式或特殊类型，以咳嗽持续或反复发作超过一个月，夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重为主要临床表现，属中医“咳嗽”范畴。近年研究表明，近30%的干性咳嗽是由CVA所致 ［1］ 。由于缺乏深入认识，临床往往将其唯一的表现“咳嗽”误认为支气管炎、反复呼吸道感染、慢性咽炎、气道异物等，导致误诊、漏诊及误治，使病情迁延，不同程度地影响儿童身体健康和生长发育。因此，对过敏性咳嗽进行早期诊治具有重要临床意义。近年来，中医药治疗过敏性咳嗽取得较好效果，现就中医药对本病的研究作如下综述。
1 病因病机
中医尚无统一认识，目前多趋同于哮喘病机，即内责之于肺脾肾三脏不足、痰饮内伏，外为气候骤变、寒温失调、接触异物、过食生冷咸酸诱发，导致气因痰阻，痰随气动，气机不利，肺之宣降失常而咳嗽难愈 ［2，3］ 。但由于本病病程迁延，入夜咳甚，而且似咳非咳，似哮非哮，因此卞国本 ［4］ 提出“哮咳”的病名，认为风、痰、瘀、虚相互错杂，虚实兼夹为主要病因病机。CVA以儿童居多，这与小儿肺常不足，脾常不足，肝常有余密切相关。余胜利 ［5］ 等认为肺气虚易感外邪而致肺气宣肃功能失调，脾气虚则易生湿聚痰，使肺少滋养反令湿痰困扰，脾虚制肝之力减而使肝反侮于肺，导致肺脾愈虚。舒兰 ［6］ 认为脾虚是本病病机的关键，盖脾气亏虚可致痰湿内生，上贮于肺，肺失宣降而致气道受阻，故治疗关键亦在于健脾以绝生痰之源，化痰以畅壅塞之气。祝天俊 ［7］ 等认为小儿肺脾肾三脏功能不足，而肝常有余，这些是导致阴津不足，痰阻气道，肺脾气虚而引发本病的关键，治宜扶正为主。由于脏腑功能失调，痰、火、湿、瘀等病理产物在疾病的发生、发展中也有不同程度的影响。孙孝登 ［8］ 等认为病理因素主要与“痰”“火”有关，痰可郁而化火，火可灼津为痰，互为转化。久咳虽病理复杂，但所累及的脏器主要在肺，且与脾肾功能密切相关。张建新 ［9］ 认为痰瘀互结，阻滞肺络是疾病迁延难愈的原因，故立活血化瘀止咳之法。另外，伍德俊 ［10］ 认为该病病机为半表半里，寒热虚实夹杂。因发汗过甚和辛凉郁遏，致使机体表里失和，阴阳失调，虚实兼有，肺气不宣，咳嗽不止，或反复发作。其病位在“半表半里”，病机则是“正邪相争”。与小柴胡汤证非常吻合。罗社文 ［11］ 等认为本病最根本的原因是风盛津伤，气道失于正常濡润;加之风邪犯肺，肺失宣发，津液不能上承于咽喉所致，因风为阳邪，久必化燥，燥盛则干，津液亏损或正常津液不能上承，肺与气道、咽喉失之正常濡养，故治疗当疏风通络，宣肺止咳为主，使邪气得以外出，重新恢复肺宣发肃降的生理功能，以达润肺利咽之功，若重用养阴润肺之品，只能解一时之急。
综上，本病的病理因素与风、热、痰、湿、瘀、气血等有关，它们相互影响，加上内在的过敏体质，是导致病程迁延的原因。
2 诊断
咳是本病的主要特征，当属祖国医学“咳嗽”范畴，但其证治与一般咳嗽又有所不同。有医家认为其似哮非哮，似咳非咳，应诊为“哮咳” ［4］ 。由于“风为百病之长”、“风盛则痒”、“风盛则挛急”，CVA患者虽似从外感而起，但其发作的诱因、症状、体征却又与咳嗽、哮证、喘证所不同，当以“风咳” ［11］ 命名。目前多数医家仍倾向以西医诊断标准为依据，结合中医病证特点，认为具有咳嗽持续或反复不愈，夜间与清晨为甚，呈阵发性或短时间持续，不伴有喘鸣和气急，无痰，或少痰难以咯出，多伴有咽喉不适，舌质或淡或红，舌苔或白或黄或少，脉象或浮或滑或弱者即可确诊。杜昌华 ［12］ 应用中医电脑诊断系统对156例临床诊断为CVA的患者、94例哮喘及100例其他慢性咳嗽的患者进行耳穴角窝中（喘点）的测定，结果CVA组与对照组角窝中的阳性 相比P<0.05，差异有显著性，提出耳穴角窝中对诊断CVA有重要价值。
3 治疗
目前西药仍以茶碱类药物和肾上腺皮质激素、β 2 受体激动剂为主治疗，近期疗效尚可，但停药后易复发，且有一定副作用，治标不治本。而中医具有辨证论治的优势，通过内治、外治、中西医结合治疗等方法，标本兼顾，不但近期疗效良好，而且远期疗效也较理想。
3.1 分型论治 梁辉 ［13］ 等采用急则治标、缓则治本或标本兼治的原则，咳嗽期间分3型论治:（l）肺寒型治以疏风散寒，祛痰止咳，方用小青龙汤加减。（2）肝火型治以调和肝脾，敛肺止咳，方用小柴胡汤加减。（3）痰湿型治以化痰止咳，兼补肺肾，方用金水六君煎加减。缓解期分2型:（1）肺脾不足型治以补脾益肺，选用玉屏风散、参苓白术散、四君子汤、生脉散等加减。（2）肾气不足型在补脾益肺的基础上，酌情加何首乌、当归、熟地黄、女贞子、淫羊藿等养血补肾之品。易俊忠 ［3］ 根据寒热将本病分为寒咳、热咳、寒热夹杂3型，寒咳型治以温肺止咳，药用麻黄、干姜、细辛、杏仁、半夏、紫苏子、僵蚕、甘草;热咳型治以清肺止咳，药用麻黄、石膏、杏仁、葶苈子、青黛、细辛、甘草;寒热夹杂型则温凉并用，药用麻黄、石膏、杏仁、干姜、细辛、蝉蜕、青黛、车前子，治疗32例，总有效率93.75%。林美源 ［14］ 等以补脾益肺、温肾纳气之法，用补肺汤加味和黄芪精口服液治疗81例，有效率90%以上。陆为华 ［15］ 将小儿CVA分为2型进行论治:肺脾气虚型治以益气固肺、健脾化痰，方用玉屏风散合六君子汤加减。肺脾气弱型治以益气固表、养阴润肺，方用玉屏风散合生脉饮加减。翟文生等 ［16］ 根据中医“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”的传统理论，从肝论治，加疏肝柔肝、化瘀通络之品，如柴胡、白芍、地龙等，疗效显著。张九成 ［17］ 采用发病时以祛风脱敏（蝉蜕、天虫、徐长卿等）、清热泻肺（桑白皮、杏仁、知母、浙贝母等）为主，症状缓解后以养肺清热（南沙参、北沙参、麦冬、地骨皮等）、疏风固卫（防风、黄芪）之法治疗本病57例，有效率87.7%。
3.2 中西医结合疗法 以中药与支气管扩张剂、平喘剂配合使用为主的治疗方法。卞国本 ［4］ 从哮对本病进行论治，自拟祛风治哮汤炙（麻黄、杏仁、炙僵蚕、蝉衣、射干、干地龙、威灵仙、鱼腥草），随症加减，并适当配合抗过敏及平喘西药治疗该病120例，有效率100%。李丽娜 ［18］ 等用中药（麻黄、杏仁、桃仁、陈皮、半夏、百部、地龙、五味子等）配合酮替芬治疗50例，总有效率100%。徐杰 ［19］ 等用中药（麻黄、杏仁、桃仁、陈皮、紫菀、款冬花、半夏、百部、地龙、五味子）配合酮替芬、糖皮质激素治疗，总有效率达98.3%。林扬芳 ［20］ 在中医辨证分型基础上加活血化瘀药及僵蚕、蝉衣、地龙等熄风止痉之品，并配合酮替芬治疗，愈显率91.89%。姜普生等 ［21］ 采用中西医结合治疗小儿CVA，并设西药氨茶碱及酮替芬为对照组。治疗组给予宣肺止咳化痰之剂，按症状分5型论治:（1）风寒咳嗽治以疏风散寒，宣通肺气，方用杏苏散加减。（2）风热咳嗽治以疏风清热，宣肺止咳，方用桑菊饮加减。（3）痰热咳嗽治以清热肃肺，豁痰止咳，方用清金化痰汤加减。（4）痰湿咳嗽治以健脾燥湿，理气化痰，方用二陈汤加味。（5）阴虚咳嗽治以养阴润肺，宣肺止咳，方用二冬二母汤加味。结果治疗组的治愈率、复发率及疗程均明显优于对照组。
3.3 内外同治法 陈芳瑜 ［22］ 等应用中药（皂角刺、桔梗、半夏）制成雾化剂治疗CVA，结果全部有效。中药超声雾化不但减轻了机体代谢负担，而且也解决了幼儿喂药难的问题。孙瑜 ［23］ 等采用针刺内庭透上星法:用1.5寸毫针，从神庭进针沿头皮直透至上星穴，疗效满意。祝天俊 ［7］ 治疗81例CVA患儿，内服益肺平合剂（人参、麦冬、五味子、白芍、桂枝、白果、防风、僵蚕、乌梅、紫苑、黄精等），外敷芥辛散（白芥子2份，细辛1份），每袋20g，布包蒸热敷于肺俞穴周围，每天3次，每次20min，总有效率90.1%。黄援 ［24］ 等采用桑苇汤配合拔火罐治疗68例患儿，有效率为92.5%。
4 问题与展望
4.1 病名不统一 CVA是近年确定的疾病，中医无相应病名，其病因病机及演变特点又不同于单纯的咳嗽和哮喘。因此，建议提出中医新病名，如“哮咳”。
4.2 诊断标准不统一 尽管中医治疗相对具有优势，但目前多限于临床疗效报道，个人观点为主，尚未形成统一的理论体系。因此，应加强发病机理研究，确定较为规范的诊断标准和治疗方案，以期有效指导临床。
另外，CVA与过敏性咳嗽是否为典型哮喘的先驱表现，目前国内外尚持有不同看法 ［25，26］ ，提示两者之间存有差异。因此，应深入研究探讨。
【参考文献】
1 谢丹，袁玉如.咳嗽变异性哮喘的诊断治疗进展.华西医学，1998，13（3）:282.
2 侯梅荣，宋爱芳.加味玉屏风散辅治小儿咳嗽变异型哮喘45例临床观察.邯郸医学高等专科学校学报，2002，15（4）:411.
3 易俊忠.用中医哮喘理论辩治咳嗽变异型哮喘32例.江苏中医，1999，20（7）:21-22.
4 卞国本.从哮论治小儿过敏性咳嗽120例.中医药研究，1998，14（1）:43-44.
5 余胜利.止咳方治疗小儿咳嗽变异性哮喘68例.河北中医，2000，22（9）:666.
6 舒兰.六君子汤加味治疗咳嗽变异性哮喘.中国中西医结合杂志，1998，18（12）:573.
7 祝天俊.中药内外合治小儿咳嗽变异性哮喘81例.湖北中医杂志，2000，22（7）:30.
8 孙孝登，朱学龙.中西医结合治疗小儿咳嗽变异型哮喘63例疗效观察.国医论坛，2000，15（6）:42.
9 张建新，活血化痰止咳法治疗小儿咳嗽变异型哮喘62例.中国中医药科技，2000，7（3）:199.
10 伍德俊.玉屏风散和杏苏散治疗过敏性咳嗽58例.广西中医学院学报，2000，17（1）41-43.
11 罗社文.咳嗽变异性哮喘的中医辨证论治之思路.中国全科医学，2004，7（6）:395.
12 杜昌华.耳穴角窝中（喘点）在咳嗽变异性哮喘诊断中的意义. 湖北中医杂志，2000，22（2）:25.
13 梁辉，黄玉洁.古方治疗小儿过敏性咳嗽的体会.新中医，2000，32（5）:57.
14 林美源.补肺汤加味合黄茂精口服液治疗小儿咳嗽变异性哮喘81例.中医药研究，1998，14（6）:20.
15 陆为华.中药治疗小儿咳嗽变异型哮喘120例.上海中医药杂志，1999，（7）:24-25.
16 翟文生，朱珊.过敏性咳嗽从肝论治的临床研究.中国医药学报，2003，18（2）:125.
17 张九成.儿童过敏性咳嗽的中医治疗.浙江中医学院学报，1997，21（5）:23.
18 李丽娜，李玲.中医治疗小儿咳嗽变异性哮喘50例.陕西中医，2001，22（5）:258.
19 徐杰，韩德华.中西医结合治疗小儿过敏性咳嗽60例临床观察.河北中医，2002，24（7）:536.
20 林扬芳.辨证分型结合活血化疲治疗儿童过敏性咳嗽37例.中华实用中西医杂志，2003，3（16）:5.
21 姜普生，张勇.中西医结合治疗咳嗽变异型哮喘40例.辽宁中医杂志，1998，25（6）:276-277.
22 陈芳瑜，陈红梅.中药超声雾化治疗咳嗽变异性哮喘.福建中医药，1996，27（2）:34.
23 孙瑜，高碧霄，王湃.透刺治疗及其临床应用.中国针灸，1996，1（3）:45-46.
24 黄援，李蔷华.桑苇汤配合拔火罐治疗小儿过敏性咳嗽68例. 中国民间疗法，2002，10（11）:9.
25 全国儿科哮喘协作组.儿童哮喘病诊断标准和治疗常规.中华儿科杂志，1998，36（12）:747-750.
26 任少华.过敏性咳嗽和咳嗽变异性哮喘的比较.国外医学·呼吸系统分册，2003，23（1）:55.
作者单位:250011山东济南，山东中医药大学附属医院儿科
（编辑:悦 铭）