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近年来，糖尿病的患病率逐年增多，随着诊断、治疗和预防糖尿病水平的不断提高，糖尿病患者寿命延长，使得各种慢性并发症相应的增加。糖尿病足（糖尿病的严重并发症）也在增多。李仕明［１］报道糖尿病足坏疽在患糖尿病5年以上开始增多，7～15年达到高峰，50岁以上的占87.1%。现就糖尿病足综合治疗的进展综述如下。
WHO对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏［２］。导致糖尿病截肢的首位原因是足溃疡的不愈合及其并发症［３］。据报道，全球约1～５亿糖尿病患者中15%以上将在其生活的某一时间发生溃疡或坏疽［４］。
1 西医方面的治疗
西医认为与糖尿病足发病有关的因素很多，包括皮肤病、生活习惯（吸烟）、鞋袜不适、不注意足局部卫生及糖尿病知识缺乏等等。但最主要的是由于糖尿病患者一直处于高凝、高血脂、高聚集状态导致大小微血管病变、神经病变及机械性损伤，合并感染所致，治疗应着眼于一般性治疗、内科治疗及外科治疗相结合。
1.1 一般性治疗 （1）加强糖尿病知识的宣传教育，积极开展糖尿病筛查并增强人们防病治疗的意识，参与自我管理，减缓糖尿病并发症的发病率；（2）严格饮食控制，有效运动，减少体重负荷，抬高患肢，以利于血糖控制及下肢血液回流；（3）利用胰岛素严格控制血糖，积极纠正酮症酸中毒、低蛋白血症、肾并发症及影响坏疽愈合的各种不良因素；（4）积极控制感染进行细菌培养，根据药敏试验选用合适的抗生素，常用的抗生素（如青霉素、链霉素、庆大霉素、先锋霉素等）全身及局部用药，直到感染得到控制。
1.2 内科的治疗 （1）一般采用传统的扩张血管、抗凝、溶栓，改善微循环治疗，快速控制高血糖，纠正高血脂、高血压，使血糖、血脂、血压短期内达到接近糖尿病患者治疗标准［８］。常用的药物如山莨菪碱、前列腺素E、654-2、蝮蛇抗栓酶等分批静滴，一般2～3周为1个程，促进侧支循环形成和肉芽新生，使溃疡早愈合；（2）营养神经的治疗：弥可保、神经生长因子等，可促进神经细胞核酸及蛋白质合成，促进轴索再生和髓鞘形成；（3）近年来国内外在尝试其他能改善缺血、缺氧的治疗手段，如血液光量子疗法［５］。光量子疗法能提高红细胞携氧能力，增加组织对氧的利用，改善血液粘稠度，提高白细胞活性，杀死细菌。方法：抽取自身静脉血200ml，经体外充氧及紫外线照射后，回输自体，每5天1次，5次为1个疗程，应用1～２个疗程。另外，高压氧治疗也引起临床重视，高压氧能提高肢体经皮氧分压，且在治疗后数小时仍能保持高水平。高浓度的组织氧可抑制厌氧菌的生长及毒素的产生，并通过维持氧分压＞4kPa，使巨噬细胞依赖氧的杀伤活性得以发挥。临床实验证明，伤口局部的高浓度氧有利于控制感染，促进伤口组织重建和愈合，且高压氧能明显增加伤口局部一氧化氮（NO）浓度，而NO对于伤口愈合是必不可少的［６］。（4）近年来，也有将抑制破骨细胞的特殊的磷酸盐治疗该病，取得一定效果，但仍需进一步观察。
1.3 外科方面的治疗 （1）一般性的治疗：局部治疗，清除坏死组织，早期一般不宜急于大面积彻底清创手术。应多采用“蚕食”的方法逐步清除坏死组织。局部可用庆大霉素、甲硝唑清洗或湿敷，有霉菌者用派瑞松外擦，保持引流通畅，但不宜过分冲洗，以免细胞扩散，浸透。当坏死组织已基本消除，局部可选用654-2、康复新、表皮生长因子等局部贴覆，促进肉芽组织生长。而且应根据溃疡深度、面积大小、渗出多少及是否合并感染来决定换药次数和局部用药。（2）血管再造术，是治疗糖尿病坏疽者大血管病变的重要方法，可以避免大血管引起的截肢术。常用的方法有血管搭桥术、动脉内膜切除术、带蒂大网膜移植术、经皮腔内血管形成术。对高危糖尿病患者，如不适合行动脉分流术，可应用足呼吸设施作辅助呼吸［６］。（3）对于难治愈的足溃疡：可采用一些生物制剂或生长因子类物质。发达国家糖尿病专家十分推崇利用生物工程技术产生的人皮肤替代物-Dermagraft是世界上第一种人皮肤替代品，可用于治疗神经性足溃疡，其促进溃疡愈合的能力，改善患者生活质量的效果十分明显，有很好的花费-效益比［７］。Dermagraft含有以下物质：表皮生长因子、胰岛素样生长因子、角化细胞生长因子、血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、α-和β-转运生长因子以及基质蛋白如胶质1和胶原2、纤维连接素和其他一些正常皮肤存在的成分。（4）截趾或截肢手术：对于足趾坏疽者一旦坏死与正常组织界面清楚后行截趾术，而对于足大部分坏疽者为挽救生命，应尽量行截肢手术，手术时应尽量保留患者截肢术后功能，并为安装假肢提供便利条件。（5）其他，如介入放射治疗目前亦较常用。
2 中医方面的治疗
2.1 全身使用血管活性药物 疏血通、复方丹参等静脉给药，每日1次，15～30天为1个疗程。中医有学者把糖尿病经辨证分为：气阴两虚型用芪麦味地黄汤加减，气虚血瘀型用补阳还五汤加减，湿热壅盛型用四妙勇安汤加减。张恒龙［８］学者将本病分为3型：湿热型，用五神汤合四妙汤加减；肾虚型，用六味地黄汤加减；阴阳两虚型，用金匮肾气汤加减。奚九一［９］等治疗糖尿病足肌腱变性坏死症，将之分为，急性发作期，温热重者内服三黄消炎冲剂（黄芩、黄连、制川军等），七花消炎冲剂（七叶一枝花、金银花）；湿毒重者内服胡黄连解表冲剂（胡黄连、苦参、茵陈）。好转缓解期，内服清脉健步冲剂（黄芪、首乌、僵蚕等）。恢复期：在好转缓解基础上，若气血不足，加服益气通脉片。
2.2 中药足洗剂 组方为蚤休15g,蒲公英15g,黄芪20g,皂刺10g，桂枝16g,生甘草16g,乳香4g，没药4g,大枣10g,乌贼骨10g,紫花地丁10g，柴胡10g,芒硝20g,煎成药液400～500ml,放入水盆中，浸泡患足40～60min，每日1次，连续15～30天［１０］。
2.3 中药外治 在手术清创后用中药陈兰花冲剂（茵陈、泽泻叶、白凤仙花等）清洗外敷抗真菌和厌氧菌。外用九一丹、挥底膏等，提脓祛腐以清除瘘管和窦道。
2.4 其他疗法 如针灸三阴交、足三里及涌泉穴达到通经活络、调理全身之目的。
综上所述，中、西医均认为糖尿病患者持续的高凝状态是发生糖尿病足的基础感染和局部组织的坏死是影响本病愈合的不利因素。所以都主张和强调积极预防和治疗糖尿病、控制血糖、预防和治疗感染［１１］，疏通大血管、改善微循环等措施，应贯穿糖尿病足治疗全程，而纠正高血糖及代谢紊乱是其他一切治疗的基础。因为降低血糖纠正高血脂等代谢紊乱有助于降低血液粘稠度，加快血流速度改善循环并有助于控制感染。控制感染是糖尿病足治疗的一个重要环节。临床上有时糖尿病足溃疡是否有助于控制感染。控制感染是糖尿病足治疗的一个重要环节。临床上有时糖尿病足溃疡是否合并有感染，是表浅的还是深部的难以确定。原则上应在细菌培养基础上合理使用抗生素。糖尿病足由于动脉闭塞，末梢血运差，全身用药难以发挥作用，而局部用药，使用抗生素可达到较高药物浓度，同时避免了全身用药的副反应，操作方便，可多次重复，尤其对厌氧菌和霉菌更有效。本病病变早期治愈率高，病变晚期预后差，故应重视本病的预防，经常的进行有关糖尿病的防治教育。同时提高医患对本病的认识，加强本病的预防是非常重要的。
【参考文献】
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8 陈章.中华内科学.北京：人民卫生出版社，1999，3217-3218.
9 奚九一，赵兆琳.糖尿病足肌腱变性坏死症（筋疽）的临床研究.上海中医药杂志，1998（7）：14.
10 黄伟，欧阳金芸.综合治疗糖尿病足31例疗疗效分析.疑难病杂志，2003，（5）：266-267.
11 钞万山，张俊江，张国坡，等.糖尿病足坏疽及溃疡18例临床观察.疑难病杂志，2002，（4）：234.
（编辑：守 中）
作者单位： 300130 天津，天津新村医院