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【摘要】 目的 探讨腹膜后腹腔镜在肾上腺手术中的应用。方法 采用腹膜后腹腔镜完成17例肾上腺占位病变切除术。结果 17例全部成功，术后病理检查证实：原发性醛固酮增多症6例，皮质醇腺瘤6例，嗜铬细胞瘤2例，肾上腺囊肿3例。术中术后均未输血，无严重并发症，手术时间平均120（60～300）min。术后住院时间平均6.5（5～8）d。结论 与开放手术相比，后腹腔镜肾上腺切除术具有创伤小、安全、住院时间短、康复快等优点，可作为肾上腺良性疾病的首选手术方法。
【关键词】 腹腔镜手术；肾上腺疾病
Retroperitoneal laparoscopy for adrenal surgery（report of 17 cases）
LI Jia-he，CHEN De-xing.
Qianwei Hospital, ChangChun 130012，China
【Abstract】 Objective To investigate the application of retroperitoneal laparoscope for adrenal surgery.Methods 17 cases of adrenal occupying space lesion have been treated by retroperitoneal laparoscope surgery.Results The pathologic sdudy confirm that 6 cases were primary aldosteronism,6 cases adrenocortical adenoma,2 cases pheochromocytoma,3 cases adrenal cysts.All patients had no need of blood transfusion and had no complication.The average operation time was 120（60～300）min. The average hospital stay was 6.5（5～8）d.Conclusion Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy is a minimally invasive， less painful,safe,effective therapy and shold be considered as the first therapeutic choice for benign adrenal diseases.
【Key words】 adrenal gland disease; peritoneoscope
我院从1997～2004年应用电视腹腔镜下经腹膜后径路完成肾上腺切除术治疗各类肾上腺疾病17例，均取得满意疗效，就17例腹膜后腹腔镜肾上腺占位性病变切除术的一点体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组17例，女10例，男7例；年龄34～60岁，平均46岁。术前根据临床症状、实验室检查及影像学检查证实肾上腺占位病变，其中原发性醛固酮增多症6例，皮质醇腺瘤6例，嗜铬细胞瘤2例，肾上腺囊肿3例。病变大小为（1.0cm×1.5cm）～（4.5cm×6.5cm）。均为单侧，左侧9例，右侧8例。
1.2 手术方法 麻醉：采用气管插管全身麻醉。体位：健侧卧位。腰部垫枕撑起，三点置Trocar法，于腋后线第12肋下缘约0.5cm处切开皮肤2cm，用长弯钳分离肌肉及筋膜至后腹腔间隙，用手指将腹膜推向内侧，形成一个可置入气囊的间隙，于腹膜后间隙置入一个自制的气囊，充气600～700ml，留置3min后放气，拔除气囊，再在手指引导下分别于腋中线髂嵴上2cm处穿入10mm Trocar，腋前线肋缘下穿入5mm Trocar，腋后线12肋下缘穿入10mm Trocar，缝合皮肤，三穿刺点置入相应操作器械及腹腔镜，冲入CO2气体，首先观察找到肾周筋膜，打开肾周筋膜，不打开肾周脂肪囊，沿肾周脂肪囊背外侧，向肾上极内侧钝性游离找到金黄色的肾上腺及占位病变，在肾上腺内侧游离肾上腺及肿瘤时注意保护肾上腺中央静脉，较大血管用超声刀或钛夹处理，切除瘤体放入标本袋从切口通道取出，放置引流管一根。
2 结果
17例手术均获成功，术后病理证实：原发性醛固酮腺瘤6例，皮质醇腺瘤6例，嗜铬细胞瘤2例，肾上腺囊肿3例。手术时间平均120（60～300）min，术后1～2天肠道功能恢复，进食并可床上活动，术后住院时间平均6.5（5～8）天，术中2例腹膜破裂，无严重并发症。
3 讨论
后腹腔镜手术日趋成熟，基本可以替代开放性手术治疗肾上腺占位病变，张旭等［1］对经后腹腔镜手术与开放手术进行比较，结果后腹腔镜手术在手术时间、术中出血量、术后康复及并发症发生率等明显优于开放手术。且手术途径优于经腹手术。甚至有学者认为腹膜后腹腔镜手术是肾上腺手术的金标准［2］，但也有学者指出，肾上腺恶性肿瘤或转移癌不适用腹腔镜手术［3］，直径＞6cm的嗜铬细胞瘤也要谨用腹腔镜手术［4］。
笔者认为后腹腔镜手术关键是顺利找到肾上腺及病变部位，顺利找到肾上腺的关键是非常熟悉后腹腔的镜下解剖，我们的经验是先找到肾周筋膜，打开后确认肾脂肪囊，不必打开肾脂肪囊，沿脂肪囊外侧向上游离找到肾上腺。手术时间的长短与术者腹腔镜技术熟练程度有关，本组平均手术时间120min，后随手术经验增加，时间最短为60min，通过本组患者的治疗，我们体会到以下几点：（1）后腹腔径路暴露肾上腺更直接、安全，也避免损伤腹腔脏器。（2）在操作过程中，注意保护膈肌下肾上腺上极的膈下动脉，应上钛夹。（3）游离肾上腺内侧时注意保护肾上腺中央静脉，尤其右侧较短且汇入下腔静脉，处理时要特别谨慎。（4）腹膜损伤会影响后腹腔操作空间，可置第4个Trocar帮助推开腹膜，或剪开腹膜破口以增加后腹腔空间。
本组17例手术均采用后腹腔途径，效果满意，手术创伤小，术中出血少，住院时间短，并发症少，康复快等各方面均优于开放手术，后腹腔镜手术已成为治疗肾上腺占位病变的首选方法。
【参考文献】
1 张旭，叶章群，陈忠，等.腹腔镜和后腹腔肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较.中华泌尿外科杂志，2002，23：332-334.
2 Smith CD,Weber CJ,Amerson JR.Laparosopic adrenalectomy:new gold standard.World J Surg,1999,23（4）:389-396.
3 Hendiford BJ，Arca MJ,Walsh RM，et al. Laparosopic adrenalectomy for cancer.Semin Surg Oncol,1999,16（4）:293-306.
4 Henry JF,Defechereux J， Raffaelli M， et al.Complications of laparosopic adrenalectomy: results of 169 consecutive procedures.World J Surg,2000,24（11）:1342-1346.
（编辑：守 中）
作者单位：130012 吉林长春，吉林省前卫医院