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【摘要】 目的 治疗上呼吸道感染(简称上感)尽可能地合理应用抗生素，提高疗效。方法 运用中西医结合的方法，做出是病毒或是细菌感染的初步诊断后再进行治疗。结果 取得了良好的疗效。结论 经过详细查体和询问病史做出初步的病因学诊断，是治疗血常规化验正常的上感患者时避免滥用抗生素的关键。
【关键词】 中西医结合；初步诊断；合理应用；免疫损伤；逃逸
基层医疗部门遇到最多的常见和多发病是上呼吸道感染，采用中西医结合治疗非常普遍。对发热的患者做常规的血化验，当WBC增加或正常，中性粒细胞增加、核左移时认为有细菌感染；当WBC下降，淋巴细胞增加时（除外TB等其他情况）则认为存在着病毒感染，而不发热的患者其血常规化验值多无异常。
1 资料与方法
回顾了2004年7月～2005年6月上感患者1198例，其中只有28例发热（37.4℃～39.6℃），占2.3%，有4例37.5℃以下的患者血常规化验值正常； 97.7%的患者不发热，抽查了其中的23例，血常规化验值正常，基层医疗部门做不了病毒和细菌的检测和鉴别，此时怎样才能符合循证医学的理念，做到合理使用抗生素?如果分析化验后得出病毒或细菌感染患者的症状和体征，经过类比，从临床表现和病理生理推断出是病毒或细菌感染后再行治疗，就减少了滥用抗生素的危险。
1.1 初步诊断为病毒感染的情况 问诊：主诉为全身关节、肌肉酸痛，自觉乏力、头痛、头晕、咽痛或灼热感，可有颈部淋巴结痛，轻微怕冷等。发病1～2天前有着凉、劳累、淋雨等诱因，有与类似症状的上感病人的接触史。既往无鼻窦炎、扁桃体炎等慢性病及过敏性鼻炎史。查体：精神不振，全身症状较明显，呈酸懒乏力貌。鼻塞、流清水样鼻涕，流眼泪，眼结膜充血，口唇疱疹，咳白痰，咽部充血，咽后壁可见肿大的淋巴滤泡，分泌物呈无色稀薄样。舌质红、苔白或黄，脉速，可有浮、紧感。心肺(-)。
分析：上感病毒感染后多有1～2天潜伏期，当数量、毒力大于机体抵抗力时，引发局部及全身症状。从形态学上讲，病毒比细菌小得多，以nm计，大多为50～150nm，在呼吸道上皮细胞或淋巴细胞内寄生，用电子显微镜放大几万至几十万倍才能看到［1］；细菌以μm计，多为细胞外寄生，光学显微镜放大几百倍到一千倍左右才能看到［1］。机体感染病毒后的渗出物常较细菌为稀薄，如鼻黏膜感染病毒后的卡他期的分泌和渗出物为清水样［2］。
1.2 初步诊断为细菌感染的情况 问诊：主诉为咽痛、颈部淋巴结痛、头痛，可有牙痛等。发病前有受热、着凉、吃辛辣食物、工作和学习劳累等诱因。既往多有扁桃体炎、鼻窦炎、鼻息肉、泪囊炎、牙周炎等慢性病史。查体：局部症状较明显，而全身症状及精神尚好。鼻塞、流黄涕、咳嗽、咳黄痰。舌质红，苔黄或白。口腔内可见牙周炎、牙残根（中老年多见）、智齿冠周炎（年青人多见），可闻口臭；扁桃体肿大充血，其表面“粗糙”，分泌物和渗出物稍稠、微黄，可有脓苔；鼻音重；颈部可触及黄豆大小、可移动的淋巴结，压痛感（+）。脉浮，可速。心肺(-)。
分析：鼻腔、口腔、扁桃体上常寄生一些致病菌，如肺炎双球菌、乙型链球菌、流感杆菌等，和一些条件致病菌与机体处于平衡状态。当外界环境改变，人体抵抗力下降时才发病。黏膜表面渗出物稍粘稠、微黄，含有死亡的白细胞、细菌、少量纤维素及溶蛋白酶和浆液等［2］。口腔内食物残渣在腐败菌作用下发酵引起口臭。一般情况下当炎症局限、血象正常时，并不影响皮肤科医生使用抗生素治疗小疖肿，中西医结合治疗内科疾病也能从中得到借鉴。
1.3 抗病毒中西药与抗生素的合理应用
1.3.1 病毒性感染 中草药：可以因人制宜随症加减。中成药：可以用1～2种药物在剂量上调整后配合应用，因服用方便为多数患者乐于接受。如：用感冒清热颗粒冲剂（辛温型）加用板蓝根颗粒冲剂治疗风寒型感冒。用维C银翘片加抗病毒口服液治疗风热型感冒。西药：可选用口服广谱抗病毒及其他对症药物。经过2～3天治疗病情不见好转或反而加重的要进一步检查，如并发细菌感染即应加用抗生素同时治疗。“急性病毒性咽炎……吞咽时疼痛加重，常提示有链球菌感染［3］。”临床上经常可遇到这种情况。
1.3.2 细菌性感染 在疾病进展快时应选用杀菌型抗生素，尽可能不选用广谱抗生素。疾病无明显加重时，可选用大环内酯类抑菌药物。如胃溶型麦迪霉素［4］、螺旋霉素等，价钱便宜，疗效也很好。在治疗扁桃体炎、咽喉炎时如果加用含片、含漱剂或喷雾剂等口腔局部用药，疗效更好。正确使用抗生素要有的放矢，要适时、适量、适度。不要见效就停药，应待症状消失后再用1～2天。
中西药合用要注意相互拮抗、相互影响吸收和副作用加重的不利因素。服药时间应至少间隔半小时以上为好。西药作用快，比如抗生素类，口服多于2h达到血药浓度高峰，宜先服用。中药常为几种药物相互配伍，成分已较复杂，宜稍后服用。服药一般用温开水好，忌用茶水或其他饮料类，以免其中的有机或无机成分、pH等因素影响药效或使药物不容易被吸收。忌服油腻食物，因多数药为水溶性，油腻食物延长胃的排空时间，患病时的消化和吸收能力常下降，则更不利于药物的吸收。治疗上感也要重视一般治疗，患者休息和饮食好，抵抗力增强，药物才能充分发挥其治疗作用。中西药并用只要避免不利因素，就能得到1+1>1或1+1=2，甚至于1+1>2的作用。
2 结果
通过以上治疗，96%的患者于3～6天内痊愈，少数体质差或有慢性扁桃体炎的可持续约1周，而有慢性鼻窦炎者需治疗更长一些时间，三者约为3%～4%。
3 体会
关于呼吸道感染，现在一般认为病毒感染的占大多数，如：“急性上呼吸道感染约有70%～80%由病毒引起［3］”；“急性呼吸道感染90%以上由病毒引起［1］”。但治疗疾病要具体病人具体分析，切不可依据细菌或病毒感染的概率大小来开药，也不能采用所谓“西医诊断，中西药治疗”的‘错位’理论。要经过望体态，看舌质的红、淡，舌苔的黄、白、厚、薄，而知寒热；听声音的嘶哑、鼻音的轻重，闻呼吸时排出的气味，问病史，再查看口腔、咽部和扁桃体病理生理的改变，慎重判断出究竟是细菌还是病毒感染；最后切脉而知虚实；只有按不同个体的病情，做出病因学的诊断后，才能合理应用抗生素，从而更加突出中医标本兼治的理论。现代医学认为：在治病过程中使免疫反应过激的措施，会造成机体组织的免疫损伤；而使免疫反应过低，又可造成病原微生物等的逃逸。中医的八纲辨证强调了整体机能平衡的重要性，中药治疗能从整体上调节机体的免疫应答，中西医结合合理使用抗生素更有利于患者的病情向好的方向发展。
以上诊断为病毒或细菌感染，只是从症状、体征、病理生理上推断，虽然经过临床治疗痊愈后得到证实，但缺少实验检出病毒或细菌的佐证，是不足和遗憾之处。由于工作的局限性和水平有限，缺点和错误之处难免，希望指正。
【参考文献】
1 石佑恩.病原微生物学.北京：人民卫生出版社，2002，225，45，248.
2 武忠弼.病理学，第四版.北京：人民卫生出版社，2000，103-106.
3 叶任高，陆再英.内科学，第六版.北京：人民卫生出版社，2005，11.
4 陆凤翔，杨玉.临床实用药物手册，第二版.南京：江苏科技出版社，2002，26-27.
(编辑：悦 铭)
作者单位： 100035 北京，北京联合大学