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近年来，下呼吸道真菌感染逐渐增多并受到重视。我院2002年1月～2005年1月在下呼吸道分泌物中分离出真菌并确认为真菌感染患者82例，现将临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源 2002年1月～2005年1月，住院患者痰培养共659例，其中真菌感染组82例，男48例，女34例，患者住院科室依次为呼吸科、ICU、神经内科，心内科及内分泌科。均符合以下诊断标准：发热、咳嗽、咯痰、双肺干湿罗音、白细胞及中性粒细胞升高。胸部X线有炎症改变。痰及呼吸道分泌物细菌学检查连续2次分离到真菌生长，同期非真菌感染组患者577例。两组在病情轻重和病程长短等可能影响疗效的因素大致相同。确诊为COPD、肿瘤、脑卒中、高血压、冠心病及糖尿病的患者合并下呼吸道感染，原发病2个以上占47%。
1.2 标本收集方法 有明确下呼吸道感染患者入院后即送痰培养。使用抗生素1个疗程后，或治疗中疗效欠佳的患者再次送痰培养，采用一次性无菌痰液收集器，收集晨起漱口后第一口痰为标本，人工气道采用无菌吸痰管留标本，30min内送化验室。
1.3 鉴定方法 采用Kviby-Baner琼脂扩散法按复兴公司fortume-2000全自动微生物鉴定仪进行细菌鉴定，少数手工弥补，按Nccls（1999年）标准判断结果。
1.4 统计学方法 用PEMS统计软件进行t检验。
2 结果
2.1 下呼吸道真菌感染及非真菌感染组患者平均年龄及平均住院日比较 见表1。真菌感染组患者的平均年龄比非真菌组大，平均住院天数比非真菌组长。
表1 下呼吸道真菌感染及非真菌感染组患者平均年龄及平均住院日比较 (略)
从表1可知，两组年龄差异有非常显著性(t=7.0932，P=0.0001)，即真菌组年龄比非真菌组年龄大。两组平均住院日差异有非常显著性(t=601157，P=0.0000)，即真菌组的平均住院日比非真菌组长。
2.2 82例真菌感染分类 见表2。真菌感染以白色念珠菌为主。
表2 82例真菌感染分类表（略）
82例真菌感染患者以白色念珠菌感染为主。此菌为条件致病性真菌，其毒力主要在于侵袭力，其中粘附性和胞外酶作用肯定，感染后，首先该菌是粘附在宿主的上皮细胞上，尤其在充血的气道黏膜及其分泌物这样良好的培养基上，白色念珠菌迅速生长，并进一步导致机体免疫力下降，加重感染［1］。
2.3 治疗方法与结果 82例下呼吸道真菌感染患者入院后均使用抗生素，其中50%选择头孢三代及喹诺酮类，疗程在7～14天。强大抗革兰阴性杆菌抗生素应用使革兰阳性球菌及真菌等大量生长繁殖，耐药性增加，抑制了正常菌群的生长而发生真菌及其他致病菌的二重感染［2］。预防用药占34%，药物选择依次为头孢三代、喹诺酮类、头孢二代、青霉素类，疗程不定，以致加速了细菌耐药性的产生和变迁［3］。其中死亡8例，74例好转，病死率为9.8%，好转率为90.2%。
3 讨论
正常人对霉菌有很强的抵抗力，抗体只有在长期大量使用抗生素、激素、细胞毒药物和抗体抵抗力低下的情况下才发生霉菌感染。长期大量使用抗生素可使正常的菌群失调，激素和细胞毒药物的应用使得集体抵抗力减低，这些都为霉菌感染创造了条件。白色念珠菌是呼吸道最常见的霉菌感染菌株，是人体鼻、咽喉和上呼吸道黏膜上的常住菌株，一般不致病，一旦出现上述的致病条件，其可通过支气管进入下呼吸道和肺发生感染。呼吸道霉菌感染的诊断主要是根据病史、临床症状、体征、血常规、胸部X线和痰液霉菌检查结果综合判断。痰培养取晨起漱口后的第一口痰，人工气道采用无菌吸痰管留标本。痰中霉菌检查及培养阳性，尤其是发现菌丝对确诊有重要的价值。
本文患者致病菌多数为白色念珠菌，且多为老年人，老年人多器官功能减退，在下呼吸道感染时，支气管纤毛运动功能减退，免疫力下降，极易发生下呼吸道真菌感染［2］。有些患者生活不能自理，长期卧床易发生吸入性肺炎。另外，吸氧和鼻饲，人工气道和机械通气又不可避免把鼻腔和口腔的病原菌（特别是念珠菌）直接带入气管内，从而使条件致病性真菌得以迅速生长繁殖，病情加重，持续高热，痰液粘稠，拉丝，不宜咳出，双肺在原有湿性罗音基础上出现干性罗音，胸部X线出现云絮状改变。抗生素不断升级，病原微生物变迁和应用激素，使真菌感染明显上升［4］。反复多次感染使肺功能逐渐减退，呼吸道免疫功能进一步下降，更易感染真菌。因此，对于老年体弱免疫功能低下的患者。尤其是需要应用抗生素、激素和细胞毒药物治疗原发病的患者，一定要观测霉菌感染情况，及时发现及时处理。同时，应注意病人的口腔护理，必要时给予1：10000的制霉菌素液漱口，以减少呼吸道霉菌感染的发生率。
为减少下呼吸道真菌感染，应合理使用抗生素，在无细菌学分类的情况下，尽量选择敏感窄谱抗生素，并可联合用药以避免细菌耐药［5］。另外，做好病房通风换气，注意无菌操作、病区清洁和定期环境消毒，严格遵循消毒隔离原则，以尽可能的杜绝外源性病原菌交叉感染，做好口腔护理，保持呼吸道通畅，给予化痰、平喘、氧疗并注意营养支持，水电解质及酸碱平衡，病情无变化时应根据药敏情况及临床状况来调整用药，实验室的及早诊断及报告有助于临床的及时治疗。对病情严重者选择强大有杀菌作用的广谱抗生素治疗，在应用广谱抗生素时，易产生二重感染，需注意预防。一旦发生真菌感染，应及时加用足量强效抗真菌治疗［6］。如静脉使用二性霉素B、氟康唑等，针对其毒副作用，给予对症支持治疗，疗效显著。
【参考文献】
1 陈文彬. 深部真菌感染病原学诊断概述. 中国实用内科杂志，2002，22(1)：5.
2 郑洪. 109例肺心病患者痰培养和药敏分析. 临床内科杂志，2002，19(1)：28.
3 张永信. 抗菌药应用中存在的主要问题及解决对策. 上海医药，1998，9(4)：26
4 陈民钧. 临床不常见细菌的分离鉴定及治疗. 感染性疾病新动态，2002，3(4)：15.
5 倪子俞.支气管—肺感染的病原菌确认和抗生素选择. 临床肺科杂志，2002，7(1)：47.
6 唐小平，张春兰. 传染科常见的医院感染及其控制. 实用医学杂志，2002，18(1)：14.
(编辑：宋 冰)
作者单位： 830049 新疆乌鲁木齐，乌鲁木齐市友谊医院内科
830001 新疆乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区中医医院内科