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【摘要】 目的 总结合并肝硬化行腹腔镜胆囊切除术的治疗经验。方法 回顾分析1999年6月～2004年12月肝硬化行腹腔镜胆囊切除54例的临床资料。结果 52例在腹腔镜下完成，中转开腹2例。结论 加强围手术期的处理，及时中转腹，对Child-pugh A和B级肝硬化病人行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。
【关键词】 肝硬化；腹腔镜胆囊切除术
肝硬化病人胆囊结石的发病率是普通人群的2～3倍，且肝硬化病人伴有症状性胆囊结石病的发病率增高［1～3］，肝硬化在其代偿期多无明显临床表现，往往术前明确诊断较困难。由于肝硬化患者的凝血机制障碍，低蛋白血症，门脉高压致血管侧支循环建立等；均给术中、术后处理带来困难。1999年6月～2004年12月，我院共行腹腔镜胆囊切除958例，其中54例为肝硬化患者。现报告如下。
1 临床资料
本组54例中，男38例，女16例，年龄28～54岁，平均年龄45岁。有肝炎病史10例，血小板偏低24例。术前诊断肝硬化12例，其余均在术中见肝脏表面典型结节样改变而确诊。按Child分级A级41例，B级13例，大部分胆囊壁水肿，韧性差，脆弱易破裂。
2 结果
本组均在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC），其中因胆囊床出血及胆囊三角侧支静脉出血中转各1例，其余LC手术成功。术后出现胆囊床局限性积液4例，出现腹水32例，均行保守治疗痊愈。其余均于术后3～5天痊愈出院。
3 讨论
3.1 肝硬化的术前诊断 代偿期肝硬化临床表现隐匿，术前不易发现，且可造成术中操作困难和术后愈合欠佳，病程延长［4］。本组病例根据术前病史、生化及B超、CT等检查明确诊断合并肝硬化仅12例。代偿期肝硬化常有以下特点：（1）有HBsAg携带和肝炎病史。（2）血生化结果示总胆红素和ALT基本正常，白蛋白偏低。（3）血小板偏低。（4）术前B超提示肝光点增粗，有的患者有肝肾隐窝少许液性暗区。胆囊壁增厚，有的出现不典型双边征象。多有脾脏增大的影像学改变。因此，要提高肝硬化的术前诊断符合率，就必须对可疑者进行肝功能Child分级，Child A级可择期手术，B级经治疗好转后可行择期手术，C级视为禁忌。
3.2 术中诊断 腹腔镜下有明显肝硬变的病理性特征，肝质地韧或坚硬，表面广泛典型结节隆起，胆囊及肝十二指肠韧带水肿，腹腔少量腹水等可明确肝硬化的诊断。
3.3 肝硬化LC操作中应注意的问题及处理
3.3.1 在肝硬化的状态下胆囊壁水肿、脆弱、韧性差，严防粗暴牵拉 如果用力过度，易将胆囊拉离胆囊床，致胆囊床大量出血，无法控制，本组有1例因此而中转开腹，行缝合止血。
3.3.2 胆囊管、胆囊动脉的处理 肝门部三角区侧支循环丰富，血小板偏低，凝血功能差，分离解剖胆囊管及胆囊动脉时易出血，出血较多时影响术野，并影响术者的情绪。我们常在胆囊下方放置纱布块，以吸去积血，保证术野清晰。在处理胆囊管时，要将胆囊放在自然位，使胆囊管处在不紧不松状态，如果绷紧胆囊管，在用钛夹夹闭时宜切割。在处理胆囊动脉时，血管不宜骨骼化，以增强钛夹的可靠性，烧灼血管应紧贴胆囊壁，采用点击式分次进行，以防热传导灼伤胆总管。
3.3.3 出血的处理 出血是此类手术最大的困难，盲目钳夹，电凝常带来难以控制的出血及损伤胆道。因此，对出血的处理极为重要。胆囊床出血最为常见，电凝可奏效，电凝时可先电凝出血点周围，后电凝出血点，在电凝过程中，电凝棒或铲应与组织保持“若即若离”的状态，采用点击式分次进行电凝，这样可避免器械离开时而带离部分焦痂组织致再次出血。对呈“喷射状”出血，处理比较容易，不得用电凝，而改用置钛夹，以防术后脱痂后再大出血。术者应冷静，C孔辅助钳于镜下迅速夹住出血点，吸尽积血，用水冲洗，纱布蘸后，明确出血部位，必要时可稍作分离，以易于置钛夹。若出血呈“泉涌状”，考虑系血管断端回缩或出血位置较深，或侧支静脉出血，处理较为棘手。如果是动脉出血仍可按上述方法处理。本组1例因胆囊三角侧支静脉出血，试夹二次无效，中转开腹止血，避免了严重并发症的发生。因此我们认为镜下处理较为复杂的情况需要有丰富的经验及娴熟的操作技巧，凡是手术的复杂性超出术者安全、有效的操作能力时应果断中转。
【参考文献】
1 汪昱，冯昌宁.胆石症合并肝硬化门脉高压症的处理.肝胆胰外科杂志，1999，11（3）：117.
2 张德中，曹美丽，张艳艳，等.肝硬化合并胆石症患者的腹腔镜胆囊切除体会.实用医药杂志，2002，7（19）：520.
3 刘国礼.腹腔镜胆囊切除现状与展望.肝胆胰外科杂志，2000，12（1）：1-2.
4 侯金华，黄峻松，龚兵，等.静止性肝硬化对腹腔镜胆囊切除术的影响.腹腔镜外科杂志，2003，8：153.
(编辑：悦 铭)
作者单位： 223400 江苏涟水，涟水县人民医院