局部麻醉教学改进

　　局部麻醉在本科生教学中占有重要比例，其所涉及的内容包含了麻醉药药理、副反应防治、椎管内麻醉解剖生理、麻醉实施、麻醉管理、并发症处理及神经阻滞等许多内容，临床生产实习中椎管内麻醉也是重点要求掌握的操作。然而，其理论课通常为2学时，很难将所有内容详细讲解。几年临床教学的经验表明，学生在真正掌握上存在一些问题，由此，产生了一些体会和改进的想法。

　　1  麻醉学的发展给本科生教学提出新的要求

　　1.1  知识更新扩充了原有的内容  随着麻醉学的发展，产生了许多麻醉新药、新概念和新技术，并在临床中广泛开展。这些极大地扩充了局部麻醉教学的内容，如在新版外科学中，局部麻醉章节增加了新的局部麻醉药罗哌卡因及蛛网膜下腔和硬膜外腔联合阻滞。新药和新技术的应用明显提高了麻醉的质量和可控性，极大地拓展了局部麻醉的应用前景。另外，局部麻醉已不仅仅限于术中止痛，还延伸到术后镇痛及一些治疗领域。这些扩充的内容客观上增加了2学时授课的压力，有必要对各部分内容的讲解时间进行重新分布。

　　1.2  麻醉方法的多样性化改变了局部麻醉比例  随着我国经济水平的提高，各医院麻醉科的装备越来越先进。大中城市医院麻醉科的基本配置，如麻醉机、监护仪等已经达到世界先进国家水平。随之而来的是全身麻醉在临床中应用的比例明显提高，而单纯局部麻醉所占的比例有所下降。椎管内麻醉已不再是20年前所认为的操作简单、管理单纯，其并发症及相应的麻醉风险越来越得到重视。在临床中，一些低年住院医师培训的主要内容之一就是椎管内麻醉。随着全麻比例的提高，住院医师在椎管内麻醉技能培训数量上明显较以前减少。客观上可供医学生操作的病例就很有限，实际上，这部分内容的理解和掌握主要依赖理论课。

　　1.3  现代麻醉学与各相关学科联系更加紧密  现代麻醉科不仅仅承担术中止痛，更强调患者全身情况的平衡和利于术后的功能恢复。麻醉科医生要熟悉各种病理生理以及不同手术的特点，外科医生也更加关注和了解各种麻醉方法对手术及恢复的影响。整个围术期均需要麻醉科医生和手术医生良好的沟通和协作。因此，麻醉教学中应对此有所涉及。

　　2  现代麻醉教学模式

　　现在的本科生教学主要分为如下三个阶段。

　　2.1  理论课教学  局部麻醉的理论课教学共2个学时。重点讲解局部麻醉剂的药理、毒副反应的防治、各种局部麻醉方法、神经阻滞及其并发症、椎管内麻醉解剖生理、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外麻醉的实施及管理等。其中，椎管内麻醉占1个学时，其他内容占1个学时。

　　2.2  临床见习  在理论课的基础上，所有学生分组进行临床见习。临床见习共一个单元时间(3学时)，其中2个学时为急救复苏内容，1个学时为观摩全身麻醉和椎管内麻醉。

　　2.3  临床生产实习  此阶段为5个工作日，由老师进行一对一带教。教学的内容包括气管插管、全身麻醉的实施与管理、蛛网膜下腔阻滞、低位硬膜外麻醉、臂丛神经阻滞。根据我院的教学实际情况，通常带教老师1周的实际麻醉工作，就是学生所接触到的内容。尽管每位带教老师都试图为学生寻找合适的操作病例，但真正适合学生动手操作的椎管内麻醉机会却很少，神经阻滞的机会则更少。

　　我们体会，现行的教学模式存在一些问题。首先，理论课的学时难以详细讲解局部麻醉的全部内容。麻醉学是解剖、生理、病理生理、药理融会贯通的学科，同时又是动手能力较强的专业。另外，高风险性也是其明显的学科特色，局部麻醉这一章节除了介绍了各种麻醉剂的药理特性外，还重点讲解了其毒性反应。在主要的麻醉方法里也重点涉及了相关的并发症。其教学的主线应该是，在充分掌握各种常见局部麻醉剂的药理及毒副作用基础上，理解不同局部麻醉方法的实施与管理，同时了解相关的并发症。而这些内容在2学时内完成，学生很难较好掌握。医学生刚接触临床，对麻醉的意义和高风险性缺乏全面的认识，很多学生认为自己将来不会从事这一专业，加上麻醉学是隶属于外科学里的一小部分，没有引起应有的重视。因此，难免对于局部麻醉学内容一知半解。我们在教学中发现，虽然经过理论课的教学，但许多同学对一些基本概念仍很模糊。临床见习中短暂的浏览也很难对理论授课内容起到补充和强化的目的。其次，现在的临床生产实习更多地强调学生的动手操作能力。许多同学也更关注是否有机会进行麻醉实际操作，误认为椎管内麻醉的关系仅仅是穿刺操作，忽略了麻醉管理的重要性。实际上，麻醉管理的难度和重要性要远远高于麻醉的具体操作。其不仅关系到术中患者的安危，也与患者的术后恢复密切相关。一个医学生无论将来是否从事麻醉专业，了解麻醉的管理实施与手术操作及患者机能恢复的关系是非常重要的。而这一点恰恰是现在教学的薄弱环节。

　　另外，现代麻醉学的迅速发展已经使临床麻醉的手段多样化。例如，硬膜外麻醉不仅可以和蛛网膜下腔阻滞联合应用，还经常复合全身麻醉或在椎管内麻醉的基础上实施清醒镇静。学生在实习时，往往发现书本和实际临床有许多差异。如果对麻醉的基础知识掌握不牢，很难将理论和实际有机地联系起来。一些同学反映课堂教学和临床实习脱节，1周的麻醉实习仍没有掌握基本要领。

　　3  对局部麻醉教学改进的设想
   
　　根据局部麻醉发展快、内容多，椎管内麻醉应用比例下降以及重操作、轻管理等特点，我们体会可以从如下几方面进行改进。

　　3.1  教会学生从围术期的角度认识麻醉  首先，应该让学生理解麻醉不仅仅是术中止痛，更涉及术中生命体征的维护及术后的恢复。局部麻醉虽然是对身体局部感觉和运动神经的阻滞，但其涉及全身的病理生理改变。这一认识应贯穿整个围术期。应根据患者的状况、手术的类型综合选择不同的局部麻醉方法。因此，应重点放在不同局部麻醉用药、不同方法的比较和特点上。

　　3.2  合理分布内容，不同阶段有机结合

　　3.2.1  麻醉理论阶段  重点应放在局部麻醉剂的药理、毒性反应的防治、椎管内麻醉的解剖生理及麻醉的管理原则及重要并发症上。通过理论授课，应使学生掌握常见局部麻醉剂的起效快慢、效能强弱、维持时间长短的药理学基础，懂得如何判断和防治局部麻醉药中毒，熟悉椎管内麻醉的解剖生理基础，掌握麻醉与病理生理变化的关系及相应的管理原则。同时，应介绍局部麻醉的临床实际应用的现状。其他部分，如神经丛阻滞则以自学为主。

　　3.2.2  临床见习阶段  由于此阶段涉及局部麻醉、全身麻醉和急救复苏，相应局部麻醉所占比例较少。因此，应在观摩麻醉的基础上，重点讲解椎管内麻醉操作的要领及穿刺成功的标志。即将原来在理论课的这部分内容放在见习时讲解。这样在理论课的基础上，通过实地观摩可以一次性直观讲解，既避免重复教学，又能加深学生的印象。

　　3.2.3  生产实习阶段  医学生只有在这一阶段才有机会接触麻醉的全过程，理论课的内容将在此阶段得到应用。学生们通常在此阶段将自己所学与临床实际一一对应，并得到验证和强化。培养医学生就是要在实践过程中培养理论联系实际的能力。此阶段的重点应是围术期的麻醉管理。从麻醉前会诊开始，就要教会学生如何综合判断患者的状况，并合理选择局部麻醉的方法。麻醉的具体操作应使学生有所体会即可，不必强调亲自穿刺的全过程，更避免一味的追求穿刺成功。重要的是掌握麻醉在给手术创造良好条件同时，会对机体产生哪些影响，以及如何及时判断和处理。临床的情况千差万别，如何能在错综复杂的状况下，教会学生运用理论课的知识进行判断和分析应是教学的重点。通过此阶段的学习，学生应掌握椎管内麻醉的适应证、禁忌证和麻醉中管理原则，并懂得如何理论联系实际。

　　我们体会，在有限的学时内，只有合理分布教学内容、突出重点并前后结合，才能使学生真正理解和掌握局部麻醉的教学内容，达到教学的目的。

　　(编辑：李  令)

　　作者单位： 100730 北京，首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科