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【摘要】 介绍了子宫内膜癌、宫颈癌患者实行微创外科手术治疗的手术前准备、术中配合及护理体会，重点阐述了此术式的主要手术步骤、配合要点及优势。
【关键词】 手术；腹腔镜；微创；子宫内膜癌；宫颈癌
传统的大切口开放性子宫内膜癌根治术，由于切口大，对患者的损伤重，创伤大，手术后恢复时间长。尤其是肥胖患者或合并糖尿病患者，大切口损伤更加难以恢复。同时由于手术野深，暴露困难，手术灯光照射受限，往往影响手术的彻底性。而经腹腔镜下子宫内膜癌根治术，则有手术野暴露清晰，损伤小，不干扰腹腔脏器，无腹腔污染，手术后恢复快，手术根治彻底等优点。2003～2005年，我院为17例子宫内膜癌、25例宫颈癌患者，实行了经腹腔镜下子宫内膜癌、宫颈癌根治术。效果良好，现将手术配合体会介绍如下。
1 临床资料
本组患者子宫内膜癌17例，年龄38～70岁，平均52岁。宫颈癌25例，年龄30～66岁，平均44岁。术前未发现淋巴结转移，其中肥胖患者12例，合并糖尿病患者5例。手术除1例意外转开腹，其他均成功，无明显术后并发症发生，术后3天可下床活动，平均住院时间6天。术后恢复较好。
2 术前准备
2.1 仪器准备 术前准备好监视器，摄像机，冷光源，气腹机，高频电刀及双极电刀，超声刀，冲洗及中心吸引系统，并调试检查各仪器性能，确保各仪器性能良好，保持手术中各仪器使用的有效性和安全性。
2.2 器械准备 腹腔镜用气腹针1个，10mm穿刺器2个，5mm穿刺器1个，10mm转5mm转换器1个，腹腔镜弯钳2把，腹腔镜直钳1把，腹腔镜弯剪1把，腹腔镜针持1把，30°腹腔镜内窥镜1支，举宫器及固定器1套，超声刀1把，腹腔镜双极钳1把。同时准备经阴道取子宫及盆腔淋巴结的普通外科器械一套。
2.3 特殊物品准备 用15cm×15cm塑料袋和双7号慕丝线，自制可收口淋巴结标本袋1个。导尿包1个，擦镜纸数张，去雾用无菌热生理盐水1瓶，1/0可吸收爱惜康线两根。
2.4 患者准备 术前了解患者情况，做好心理护理和解释工作，说明此手术优点及手术体位要求，消除患者的紧张、恐惧心理，取得患者的积极合作。术前一日和术晨均行清洁灌肠，确保肠道清洁，有利于手术操作。
3 术中配合
3.1 巡回护士配合
3.1.1 手术体位护理 将患者摆放膀胱截石位，两腿外展不超过120°，臀下垫高5cm，宽15cm窄长枕，用于托高臀、盆腔。调节手术床于头低脚高位，充分暴露盆腔手术野。固定左、右肩托，防止患者下滑改变手术体位，双上肢放于患者身体两旁，用一床单横向包裹固定于手术床上。以免影响手术者的手术操作。
3.1.2 建立有效的静脉通道 用两18G静脉留置针，在左上肢建立两条静脉通道，连接两延长管至患者头部，再接两三通接头，便于麻醉医生术中静脉给药，一条静脉通道用于术中补液，保证手术患者有效循环血容量，维持手术患者生命体征的平稳，利于手术的顺利进行。
3.1.3 连接腹腔镜系统及各仪器导线 首先连接电源导线，打开电源开关，开放CO2气瓶，依次调节设置各使用仪器数值，设置实际气腹压力15kPa，气腹初始速度35L/min，冷光源亮度设置中值，设置高频电刀电切、电凝数值65，设置双极电凝数值60，设置超声刀使用值域3～5。设置完毕，连接电极导线，将电极板粘贴于患者大腿或小腿肌肉丰满处。后无菌操作法将单、双极导线，气腹机导管，冷光源导线，摄像头导线，依次连接于手术台腹腔镜器械上。并固定于手术无菌单上，利于手术中使用。连接冲洗及中心吸引管于腹腔镜吸引器，用于腹腔镜术中冲洗、吸引。
3.1.4 术中严密监测护理 术中严密监测患者生命体征及静脉输液，及时更换液体，添加冲洗液。定量排放大量吸引液。随时关注手术进程，并根据手术进程行进一步的手术配合，根据手术需要调节改变手术体位，有利于手术医生的手术操作。
3.2 洗手器械护士配合
3.2.1 手术前序的无菌台及器械准备 器械护士将无菌台器械摆放有序，按手术使用先后顺序依次排列。递10mm穿刺器配合手术医生行脐部穿刺气腹。在左、右侧下腹进第二、第三和第四穿刺器，探查盆腔并留取腹腔液20ml行细胞学检查。
3.2.2 游离子宫及双侧附件 器械护士以最佳使用方式递超声刀，腹腔镜弯钳，游离双侧附件，切开双侧骨盆漏斗韧带和圆韧带，打开阔韧带和膀胱腹膜返折并下推膀胱，游离双侧子宫动脉，用7号慕丝线结扎两端，用超声刀切断子宫动脉和宫骶韧带，完全游离子宫及双附件。
3.2.3 盆腔淋巴结切除 用超声刀沿髂外动脉走向打开侧腹膜，向前达子宫圆韧带附着处，沿骶韧带上缘切开后腹膜，辨认输尿管并游离。打开膀胱阴道间隙，剪开髂外动脉的血管鞘，撕拉法切除髂外淋巴结，在髂外静脉内侧顶端切除腹股沟深淋巴结，切除闭孔淋巴结组织，再切除髂内动脉周围淋巴结。一并装入自制塑料标本袋内收口。盆腔淋巴结切除完毕。
3.2.4 腹腔镜联合阴道子宫全切 在腹腔镜下游离子宫及双侧附件后，放尽腹腔残留CO2气体，关闭腹腔镜系统。转经阴道子宫全切除。用卵圆钳取出装盆腔淋巴结标本袋，用1/0可吸收爱惜康线，行阴道前后壁修补。
3.2.5 止血清除腹腔血性冲洗液 在腹腔镜下用双极钳电凝止血，行残端缝合，并缝合腹膜包埋残端。用无菌生理盐水冲尽腹盆，放置腹盆引流管并用4号慕丝线固定。放尽腹腔残留CO2气体，关闭腹腔镜系统。拔出穿刺器缝合穿刺孔。用创可贴粘贴缝合口，手术结束。
4 体会
4.1 做好充分的术前准备 腹腔镜手术主要依赖器械、仪器设备，术前将仪器放置最佳手术使用位置。检查调试好仪器及联线，确保腹腔镜系统及超声刀在手术过程中良好运用。同时巡回护士需熟悉仪器操作及简单故障排除方法。
另外需充分预见手术中可能出现的各种器械、物品需要性，并做好充分的准备，保证手术的顺利进行。
4.2 术前作好彻底的肠道清洁准备 手术野的充分暴露是此手术先决条件，术前彻底清洁肠腔内容物、积液、积气，并结合到位的头低脚高手术体位，使盆腔手术野充分暴露，利于手术医生的手术操作，保证手术的顺利进行。
4.3 做到手术配合默契协调 洗手器械护士熟练手术器械的安装、撤卸及使用方法，熟练正确安装超声刀并检测性能。熟悉手术步骤及手术医生操作特点，作到快速准确传递器械，方可达到手术配合默契协调。
4.4 固定配合护士 腹腔镜设备为贵重仪器，无论使用操作及术后保养，均需经过严格培训的熟练者操作，以确保腹腔镜仪器安全使用及性能的良好维护。
作者单位：832008 新疆石河子，石河子大学医学院第一附属医院手术室
(编辑：海 涛)