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【摘要】 目的 观察AO动力髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法 对使用DHS内固定治疗的52例股骨粗隆间骨折的分类、手术方法、术后结果进行疗效分析。结果 所有病例术后随访骨折均愈合，髋关节功能优良率达92%。结论 DHS是内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较理想方法。
【关键词】 股骨骨折；内固定器
股骨粗隆间骨折以往是一种老年人常见病、多发病，是老年人常见的骨折，但近几十年来由于城市交通的迅速发展，中青年人复杂性粗隆间骨折病例逐年增多，而且复杂类型及合并症多，治疗较困难。治疗关键是减少并发症及死亡率。长期卧床牵引治疗效果差、并发症多且死亡率高，已被公认为是消极的治疗方法。除非有手术禁忌证，中外学者都主张手术治疗，随着内固定技术的发展和围手术期治疗水平的提高，现在越来越多的病例选择了手术治疗。而在众多的手术方法中，DHS内固定已成为公认的较为理想的治疗方法。我院骨科自1999～2004年，采用DHS（滑动加压鹅颈钉）对无手术禁忌证的52例股骨粗隆部骨折患者行内固定治疗，术后给予早期的功能锻炼，取得较好的临床效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院骨科自2000年～2004年4月，对52例股骨粗隆间骨折应用DHS钉进行内固定手术。其中男34例，女18例；年龄40～91岁，平均65.8 岁。骨折类型：粗隆间粉碎性骨折伴粗隆下骨折8例，Garden分型Ⅰ、Ⅱ型10例，Garden分型Ⅲ、Ⅳ型分别为20例、12例。基底部骨折2例。
1.2 手术操作 （1）病人置于骨科牵引床上，在C型臂X线机透视下通过牵引内收内旋等闭合复位骨折端。（2）自大粗隆顶点向股骨近端切开，确定好前倾角后用导板向股骨颈处插入一枚导针。（3）C型臂X线机透视下证实导针位置良好，以扩孔器按导针探测长度扩孔，用丝攻攻丝后将量好长度之髋螺钉置入。（4）将套筒钢板安装到股骨干上，把股骨干近端螺钉打入，锁定加压螺钉。
1.3 围手术期治疗及功能锻炼 术后患肢抬高30°穿防旋鞋，2d后拔出引流管，3d后开始被动活动患肢，可以坐，术后前3d行下肢静脉循环泵治疗，护士每2h进行拍背护理，术后第4d起使用下肢被动功能训练器(CPM)行髋、膝、踝三关节的被动活动，对分型中A1型的稳定型骨折，无严重骨质疏松者，术后1周开始进行床上肌力训练，2周床边坐、站及借助习步架行走练习，直至X线片显示有明显骨痂形成才可弃拐；1～1.5年后取内固定，85岁以上者，视情况可终身不取。
2 结果
本组52例病人，随访4～12个月，平均6个月。52例老年患者手术后，明显减少卧床及住院时间，平均住院时间为23.6天。没有一例患者发生伤口感染、褥疮、泌尿系感染、关节僵硬、深静脉栓塞及肺炎。术后2周均可扶拐下地，患肢功能得到改善。出院时，CPM被动活动达髋60°，膝90°者达42例，占80.76%，2个月复诊时，无痛站立43例，占82.69%。
3 讨论
3.1 DHS治疗股骨粗隆间骨折的生物力学机理 为了适应人类直立行走，股骨上部形成了典型的力学体系，其小梁结构与应力分布极其合理（Wolff定律）〖1〗。活动中作用于股部的两种力-压缩力和弯曲力的联合作用影响着股骨的应力分析，负重下近端股骨内侧骨皮质处于压应力，外侧骨皮质处于张应力〖2〗。DHS靠点状钢板固定于外侧骨皮质，主要分担张应力传导。动力髋螺钉通过Ward氏三角内以减少对分隔线的破坏，承担部分压应力的负荷，以防止髋内翻的发生。根据力学原理作用于股骨头上的髋关节力可分解为轴向压力分量和与之相垂直的分量，轴向压力分量作用可使断面靠拢压紧，对骨折的愈合是极其有利的。DHS为动力髋螺钉，它能使骨折断面持续性、动态的轴向加压，保持轴向滑动，刺激骨折断面并使其早期愈合。
3.2 手术治疗与非手术治疗 股骨粗隆间骨折是一种常见病，多见于老年人，因此患者均有不同程度的骨质疏松，传统的牵引疗法治疗骨折愈合缓慢，卧床恢复时间长，出现髋内翻、肢体外旋和短缩畸形等并发症的几率高。有报道，非手术治疗的死亡率明显高于手术治疗〖3〗。另外，非手术治疗所伴随的其他疾病，如肺部疾患、静脉血栓、感染、褥疮等并发症均难以避免。所以，选用DHS内固定手术治疗不稳定股骨粗隆间骨折，不仅能减少非手术治疗所致的并发症，降低死亡率，而且能使患者早期离床活动，恢复日常的工作生活。
3.3 术前及术后处理 近年来，随着社会的发展，人口老龄化，社会活动的增加，老年人股骨粗隆间骨折的发生率逐年增加。因为老年人特别是高龄机体老化，各器官功能衰退，并存多种内科疾病。所以，术前应充分了解病人各器官的功能情况，病人对各种手术方法及麻醉等的耐受程度，选择创伤小、固定牢固、手术时间短、可早期活动的治疗方法，从而降低并发症的发生。因此，治疗上：（1）术前尽可能缩短准备时间，及早手术，防止因卧床造成功能不佳，器官进一步衰退；（2）内科疾病的治疗应与有关科室合作，以便达到理想的治疗效果。心脏病心电图异常的，应给以扩冠药物治疗。高血压控制在稳定水平，不要波动过大。糖尿病注意保持轻微的高血糖（<9.0mmol/L）和尿糖（+～++）。呼吸系统应注意净化呼吸道，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息，术前应用抗生素预防感染；（3）麻醉应根据病人的情况和手术的方法来选择对呼吸、循环影响小，作用短暂，可控性强的麻醉方法。术中严密监护，充分给氧，及时补充血容量，注意血糖及补液量、尿量；（4）护理病人术前、术后非常重要，直接关系到骨折的愈合及并发症的发生；（5）术后应密切注意防止呼吸系统及循环系统疾病，补液时宁少勿多，注意补液速度，吸氧，注意水电解质及酸碱平衡，褥疮及血栓的形成。
3.4 小结 DHS是治疗股骨粗隆间骨折的一种理想的内固定术式，骨折端取得解剖复位是一切内固定术的基础，David〖4〗认为无论用何种材料内固定，骨折端取得复位和稳定是治疗成功的关键。DHS内固定有以下优点：（1）符合股骨上端生物力学应力分布，固定后骨折稳定性好，使骨折早期愈合。（2）DHS固定可靠，可使患者早期下床，减少长期卧床所致的各种并发症。（3）手术操作简单、准确、用时少、安全性高，不失为治疗股骨粗隆间骨折一种较为理想的内固定术式。
【参考文献】
1 荣国威.骨科内固定，北京：人民卫生出版社，1995，195.
2 胥少汀.实用骨科学.第二版.北京：人民军医出版社，1999，59.
3 陶天遵.新编临床骨科学.北京：科学出版社，2002，404.
4 AH.克伦肖.坎贝尔骨科手术大全.上海：上海翻译出版公司，1991，849.
(编辑：海 涛)
作者单位： 404500 重庆，重庆市云阳县人民医院