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【摘要】 介绍了肾结石患者实施微创外科手术治疗在输尿管镜下行经皮肤肾微造瘘输尿管镜下碎石取石术的手术准备,术中配合及护理体会,重点阐述了此手术的优势,现将主要手术步骤及配合要点介绍如下。
【关键词】 微创； 手术； 输尿管镜； 肾结石
经皮肤肾微造瘘输尿管镜下取石术，是经皮肤在患者背侧肾区切0.5cm小口，行肾微造瘘输尿管镜下碎石取石。肾微造瘘创伤小，对不能耐受开放手术的患者亦能接受。同时对于一次不能取尽的肾结石，可保留肾造瘘管作二次或多次肾取石。此手术方式特点由于微创，大大降低了肾损伤、肾出血并发症的发生率。进一步提高了手术的安全性，达到手术后的快速恢复，最大限度缩短了住院时间。另一大特点是，此手术方式适用性广泛。凡不能期待自然排石的上尿路结石，经体外碎石失败的上尿路结石，复杂性、多发性肾结石及肾移植术后异位肾结石，均可选择行经皮肤肾微造瘘输尿管镜下取石手术。此手术方式由于微创和适用的广泛性这两大特点，显著优越于传统的大切口开放性肾切开取石术。并将逐步取代传统的大切口开放性肾切开取石术。2004～2006年，我院为11例患者实行了经皮肤肾微造瘘输尿管镜取石术，临床效果良好，现将手术配合体会介绍如下。
1 临床资料
本组患者22例，男15例，女7例；年龄18～64岁，平均年龄43岁，左肾结石10例，左肾盂结石2例，右肾结石8例，双肾结石2例。双肾结石合并膀胱结石患者1例，马蹄肾肾结石患者 1例，进行二次取石术患者2 例。
2 手术方式
患者取俯卧位，在第11肋间（肩胛下线与腋后线之间，与水平成30°～60°进针）向肾中盏穿刺，必要时可以从第10或第12下，向上、下肾盏穿刺，同时取多个通道操作。沿输尿管导管逆行注水，行人造肾水肿，有利于穿刺成功。在B超引导下行经皮肤肾穿刺，拔出穿刺针芯见尿液后，置入斑马导丝，以筋膜扩张器从F8开始，以F2递增扩张至F14～16，留置F14～16的peel—away塑料薄鞘，建立经皮肤肾取石通道。置入输尿管镜，用无菌生理盐水行肾加压灌注。采用气压弹道碎石装置，在输尿管镜下行碎石取石。取石完毕常规留置F5～7双J输尿管导管，及F14～16硅胶微创肾造瘘管，7号慕丝线固定，无菌纱布包扎连接引流袋，手术结束。
3 术前准备
3．1 患者准备 手术前一日了解患者情况，作好心理护理及解释工作，说明此手术的优点及手术体位要求。消除患者的恐惧心理，取得患者的积极配合，因此手术在硬膜外麻醉下进行，患者处于清醒状态，术中要求患者良好的合作，以利于手术的顺利进行。
3．２ 仪器准备 术前检查监视器、摄像机、冷光源机、气压弹道碎石机、加压灌注仪等仪器的性能，确保各仪器性能完好，利于手术的顺利进行。
3．3 器械及特殊物品的准备 术前备消毒膀胱插管镜一套，输尿管镜一套， 气压弹道碎石探子1个，硬质输尿管镜取石钳1把，F6～7输尿管1支，F8～18经皮肾筋膜扩张器1套，peel—away外鞘数个，斑马导丝及经皮肾穿刺针1个。截石位体位用物一套，俯卧位体位用物高15cm、宽30cm海绵垫枕2个。保证手术器械及特殊物品准备的完善、齐备，有利于手术的顺利进行。
4 手术配合
4．１ 建立有效静脉通道 在右上肢留置18号静脉软管针，用于术中维持有效循环血容量，方便麻醉医生术中静脉给药。巡回护士协助麻醉医生进行硬膜外麻醉操作。待麻醉效果满意，放置手术患者膀胱截石位，行膀胱镜下输尿管置管术。
4．２ 调节手术体位 手术患者行输尿管置管术后，即翻身调节为俯卧位，下腹部肾区及足踝关节部垫俯卧位海绵枕各一，利于肾手术区的暴露，方便手术操作。同时可防止患者足生理角度改变致足受压及功能损害。下腹部海绵垫枕可防止胸、腹受压影响手术患者呼吸功能。摆放正确的手术体位有利于手术顺利进行。
4．３ 调节并连接各仪器导线 打开电源开关，调节各使用仪器使用参数值。依次正确连接监视器、摄像机、冷光源机、气压弹道碎石机、加压灌注仪等仪器导线，确保各仪器安全有效的使用。有利于手术的顺利进行。
4．4 严密观察手术患者生命体征及密切关注手术进程 在手术过程中，密切观察手术患者的血压、脉搏、呼吸情况，及时发现异常情况，并报告医生及时处理。同时密切关注手术进程，随手术的进行作好下一步手术配合，使手术配合更加默契协调，有利于手术的顺利进行。
5 体会
经皮肤肾微造瘘输尿管镜碎石取石术，作为一种微创腔镜式手术，仪器依赖性很强，且同时使用多台仪器，术前应作好各仪器功能的调试、监测，保证术中的安全有效使用。巡回护士应熟练操作各种使用仪器，并能排除简单故障，做出及时的应急处理措施，保证手术的顺利进行。另外，还需作好手术器械及特殊用物的准备，此手术的器械依赖性很强，手术器械准备缺少将直接影响手术的进行。
术中多台仪器同时使用，应有序地将各仪器放置在合适的使用位置上，有利于手术中操作使用。另外，术中使用的无菌生理盐水灌注液，需加温至37℃，防止大量灌注液的进入引起患者低体温并发症发生。
此手术主要使用输尿管镜，此镜体略长，有3个不同使用的镜面，镜面显示的清晰度直接影响手术操作，为了防止镜面损伤，消毒时我们采用纱布包裹保护镜面，防止碰、擦伤，拿取及清洗操作时作到细、轻、稳，防碰撞。以保证输尿管镜的完好和良好使用。
固定手术配合护士，熟悉手术步骤及手术医生操作特点，使手术配合达到高度默契协调，有利于手术的顺利进行。同时，手术器械、仪器的使用及术后养护，可有效地保持器械及仪器的完整性和完好性。
(编辑：宋 冰)
作者单位：832008 新疆石河子，石河子大学医学院第一附属医院手术室