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病案是医学科学和医院建设的宝贵资料，是临床诊治、教学和科研的重要信息和法律的依据。在医院管理年活动中，要求甲级病案率为≥90%。为进一步提高医院病案书写质量，搞好病案管理，对我院2005年全年抽查的3200份病案进行分析。
1 资料与方法
2005年我院通过科室自查、科间交叉检查和院级质控的方法，共抽查病案3200份。根据《广东省病历书写规范》结合我院实际，制订了我院住院病历质量检控表。检控表的标准分成“首页”、“入院记录”、“病程记录”、“辅助检查”、“基本要求和医嘱”、“知情同意书”，共7个大项目，95个具体项目。本检控表适用医疗文书的环节评价及终末质量评价。
2 存在问题与分析
2.1 病案首页填写有缺陷 共240份，占检查病案的7%。首页项目填写欠齐全，损伤、中毒的外部因素仍笼统填写车祸、外伤等，各级医生签名欠缺。
2.2 入院记录有缺陷的病案 共145份，占4%。(1)住院病历一般项目填写欠齐全，职业一项填写笼统，只写“干部”、“工人”等。(2)入院记录未按要求在入院24h内完成；48h内无主治医师审核签名。(3)现病史记录内容较简单，流于形式，对病因、诱因、入院前诊治（特别是用药情况）描述欠详细。如对“腹泻”入院的病人，只记录每天大便的次数和颜色，而无写明大便的性质和气味，无描述是否伴随里急后重。(4)既往史、个人史、家族史、婚育史记录有欠缺，特别是缺婚育史的描述。(5)体格检查记录次序颠倒，缺有诊断意义的阴性体征，诊断新生儿腹泻无描述皮肤弹性是否干燥；体征描述不恰当，脑广泛挫裂伤昏迷病人记录“自由体位”、“肾区无叩击痛”、“肌力及肌张力基本正常”。(6)鉴别诊断过简。患者反复返酸、嗳气3个多月，上腹胀痛2天，剧痛3h而入院，入院诊断“急性腹膜炎；十二指肠球部溃疡穿孔？”鉴别诊断只是“急性腹膜炎诊断明确，剖腹探查，明确病因”，而无对引起急性腹膜炎的原发病进行鉴别分析。
2.3 病程记录有缺陷的病案 共65份,占检查病案的2%。(1)首次病程记录未能在规定时间（8h）内完成，诊疗计划较简单，只写明“补液、抗炎、完善相关检查”。(2)未按规定时间间隔记录病程记录。在环节质控中发现很多慢性病10多天都没有病程记录。(3)未能体现三级医师查房记录。只写明标题“某某主任（医师）查房”或只写“某某主任（医师）同意目前治疗方案，继续观察治疗“，而无记录其对病情的深入分析，无提出尚未解决的问题。(4)辅助检查报告单无及时贴回病历，检查结果异常无及时分析、记录。如胸中段食道癌的病人住院29天还无查大小便常规；“右输尿管结石并肾积液”病人术前检查示“心动过缓”，病程记录无论及、无处理。(5)缺术前手术者查看病人的记录。
2.4 出院记录欠缺 35例，占1%。出院医嘱过于简单，一般只写“院外继续治疗”。
2.5 基本要求欠缺 255例，占7%。(1)病历书写字迹潦草，有涂改现象，医生签名难以辨认。(2)病历楣栏项目填写不完整。(3)医嘱书写有缺陷。如长期医嘱中个别药物药房无药，无做其他处理，只在医嘱边用铅笔写上“无药”字样；个别药物无写清使用的具体时间。
3 整改意见
3.1 规范病历书写，提高质量意识和法制观念 一些医护人员对病案书写不够重视，认为只要给病人正确诊断，把病治好就行了，对一些基本资料、病史记录认识不够。近年来医疗纠纷越来越多，应该有保护意识，提高病案作为医疗文书在医疗诉讼中重要性的认识，把病案书写质量放在首要位置。各级医师必须按病历管理规定及时、全面、准确地认真完成病历。
3.2 严格制度 执行三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、值班交接班制度、会诊制度等核心制度。
3.3 加强学习、教育和培训 加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力；加强新录用人员岗前教育和培训，熟悉各种制度及病历书写规范。
3.4 加强质量监控力度 一些质控人员马虎应付，没有认真质控，建议组织几名高级职称的退休老同志组成专家组，对交叉检查的病案进行不定期抽查，如发现检查欠认真者，则给予相应的处罚，以提高质控者积极性。每月由病案室抽查10份优秀病历和劣质病历进行展览，并给予适当的奖罚，对提高病案质量有极大的推动作用。
作者单位： 522000 广东揭阳，揭阳市人民医院
(编辑：悦 铭)