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经络学说是祖国医学的重要组成部分，经络是经脉与络脉的总称。经脉是主干，络脉为分支，络脉有十五别络、孙络、浮络之分。络病即是以络脉阻滞为特点的一类病证。络病学说即“久病入络”的学术体系，萌芽于春秋战国时期的《黄帝内经》，至汉代张仲景《金匮要略》得到发展，于清代叶天士的《临证指南医案》提出“久病入络”说与“久痛入络”说及其理、法、方、药，才得以形成完整的理论体系。河北以岭集团的吴以岭教授首先将络病理论运用于冠心病的治疗，现论述如下。
1 病位
冠心病心绞痛病位在心之络脉。祖国医学认为，胸痹心痛属于心脏与营养心脏之脉络的疾病，包括心之“正经及支别脉络”，历代医家对胸痹、心痛的病位皆有论述。正如《诸病源候论》指出：“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死，若伤心之支别络而痛者，则乍间乍盛，休作有时也。”与冠心病心绞痛是因冠状动脉供血不足而致短暂的发作性胸骨后疼痛的临床表现极为相符。真心痛似冠心病之心肌梗死，是由于心之络脉严重受伤瘀阻而引起。《素问·缪刺论》云：“邪客于足少阴之络，令人卒心痛。”指出邪客脉络可致心痛。《沈氏尊生方》认为：“若心经络病者，动则嗌干，心痛。”《诸病源候论·久心痛候》曰：“其久心痛者，是心之别络，为风之冷热所乘痛也，故成瘀，不死，发作有时，经久不瘥也。”明确指出心绞痛属于心络病变和久病入络的观点。《医学入门》则明确指出：“厥心痛因为外邪犯心之包络，或他脏犯心之支络。”这说明胸痹心痛之病位在于局部心之络脉阻滞，心失所养，导致冠心病心绞痛的发生，这与西医认为冠心病心绞痛的病变部位在心脏的冠状动脉是相一致的。
2 病因病机
冠心病心绞痛的发生多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体弱等因素有关。其病机有虚实两个方面：实为寒凝、气滞、血瘀痰浊等阻于心之络脉；虚为心、肝、脾、肾等脏腑亏虚，心络失养。其病理环节为络脉空虚，气虚血瘀，久病入络，心络瘀阻，心络绌急。病理转归为络脉气血运行不畅，失于灌注濡养功能，导致“不通则痛”、“不荣则痛”。
2.1 心络郁滞 心络郁滞是心络病变的最初表现形式和始动因素。由于长期饮食不节、情志内伤、劳逸失调、年老体弱或外邪犯心，致脏腑功能失调，心之气血阴阳不足，气血运行不畅，致心之络脉郁滞。临床症状表现为胸闷不适，或心悸等。
2.2 心络瘀阻 《素问·痹论篇》说：“心痹者，脉不通”，“痹……在于脉则血凝而不流”。心之络脉主要渗灌气血以濡养本脏，若邪犯心络，致心络中气机郁滞，血行不畅，或气虚、气滞津液输布障碍，凝聚成痰，阻滞脉道，致络中气滞痰瘀湿浊互结互病，相互影响痹阻心络而病。指出胸痹心痛常由心络阻滞、不通则痛所致。而阻滞心络的病理产物主要有痰瘀湿浊、水气、热和毒邪，此与现代医学认为冠心病心绞痛的发生是因冠状动脉粥样硬化，斑块形成，管腔狭窄供血不足而引起的有相似之处。
2.3 心络绌急 《素问·邪气脏腑病行篇》曰“心脉……微急为心痛引背”，《素问·举痛论》也曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩绻，缩绻则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”，《诸病源候论》说：“心痛者，是心之别络为风邪冷热所乘也。心痛者，风冷邪气乘于心也”。络脉多散于体表，风冷邪气从外而入，则络脉首当其冲，且风邪无形，为百病之长，可溶透浸入络脉之中，络被邪袭，填塞阻逆，绌急变瘀，故现胸痹心痛。心络细窄易滞，其挛急、拘急可诱发心绞痛，这与近年倡导的“冠状动脉痉挛学说”相符。
2.4 心络失养 饮食不节、脾胃受损、后天化生不足；年迈体衰、肾精亏损、先天化血无源；心不化赤、肝失生发、久病损耗、失血亡津液、瘀血不去，均可导致气血虚弱，络脉空虚。“心主血脉，血主濡之”，若络脉营血不足，失于灌注濡养，则“不荣则痛”，《素问·举痛论》早有“血虚则痛”之说；阴血亏虚，营阴涸涩，血气运行稽迟，则停留于局部而为瘀，致使瘀滞固结难解，则“不通则痛”；气血虚少又为内外病邪创造有利条件，叶天士指出“最虚之处，便是容邪之处”。邪气又会进一步损伤正气，加重病情。正如《诸病源候论》所说：“夫心痛，多是风邪痰饮，乘心之经络，邪搏于正气，交结而痛也。若伤心之别络而痛者，则乍间乍盛，休作有时也。”可见“不荣则痛”是络脉空虚引发心绞痛的最直接的病理途径。
3 治则治法
由于病在络，故通络是治疗大法。指出益气活血，搜风通络为其基本治疗原则。胸痹心痛属于本虚标实之证，治疗应标本兼顾，针对心气虚乏为病机之本，重视补益心气以扶正，使“气旺血行”。而对于络脉瘀阻、络脉绌急之病理机制，主要应用虫类药以化瘀通络、搜风解痉。指出心络瘀阻日久者，可用虫类祛瘀，搜剔疏拔。心络绌急，内风拘引，治以搜风解痉通络。络虚不荣者，治以通补兼施，寓通于补。正如叶天士所说：“大凡络虚，通补最宜”，“当以通补入络”。
4 方药
通络药物包括辛药通络、虫药通络、藤药通络和络虚通补。辛味药辛香走窜，行气通络，叶天士谓：“络以辛为泄”，“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”，“辛香可入络通血”。虫类通络药性善走窜，剔邪搜络，久病久痛久瘀入络，凝痰败瘀混处络中，非草木药物之攻逐可以奏效，虫类通络药则独善良能。而根据其功能特性把虫类通络药物又分为两大类：一类为化瘀通络药，主要适用于久病久痛络脉瘀阻，闷痛刺痛；一类为搜风通络药，主要用于络脉绌急，卒然不通而痛。而络病日久，营卫失常，络脉失于荣养，脏腑组织失于灌注濡养，又当以络虚通补。藤类蔓延形似络脉，取类比象，故也用于络病的治疗。其代表方为所研制的“通心络胶囊”。它是由人参、水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、蝉蜕、降香、冰片等药物组成，集中应用了化瘀通络及搜风通络的五种虫药组方，同时配以人参以益气固本，补虚养荣通络。充分体现了益气活血，搜风通络之治法。
5 体会
从络病论治冠心病心绞痛，是继活血化瘀之后的新学术研究领域。吴以岭教授首先运用络病理论探讨冠心病心绞痛的中医病机与治疗，提出冠心病心绞痛病位在心络，基本病机为心络郁滞、心络瘀阻、心络绌急和络虚不荣等，多为久病入络或久瘀入络的络脉疾病。创立益气活血，搜风通络为其基本治疗法则，以虫类化瘀通络药和虫类搜风通络药为主组成通心络胶囊，用于治疗心脑血管病，是络病理论的深入应用，临床取得了良好疗效，值得借鉴。
作者单位： 610072 四川成都，成都中医药大学附属医院心内科
(编辑：守 中)