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【摘要】 目的 改变传统的胆道造影方法,采用滴注造影剂进行胆道造影,以达到胆道最佳造影。方法 不开放T管，消毒后用9号Y形穿刺针刺入T管，缓慢滴入38%泛影葡胺以显影胆道。结果 138例胆道显影良好，其中8例提示总胆管下端残余结石，拔T管后经窦道胆镜下取石成功，4例为气体所致假结石阴影，经生理盐水冲洗后证实。结论 低压滴注造影剂能较理想显影胆道，并容易发现结石，而且方法简单，对病人刺激轻微，不失为一种胆道造影的好方法。
【关键词】 滴注法；胆道造影；泛影葡胺
Clinical application of cholangiography by low pressure dripping contrast medium
LIU Feng,ZHANG Zhi-ping,TANG Qiang,et al.
Department of Surgery,Zhoupu Hospital,Pudong,Shanghai 201318,China
【Abstract】 Objective To obtain the best cholangiography results by the new method of dripping contrast medium solely instead of traditional cholangiography.Methods The T tube was closed and disinfected. The size “y”-needle was punctured into T tube. 38%meglumine diatrizoate was dripped solwly into gallbladder. Results The biliary tracts were well developed in all patients,of which eight patients showed residual calculi in distal common bile duct and the calculi were fetched out under cholangioscope after the T tube was pulled out,other four showed shadows of pseudostones and be confirmed after being rinsed with normal saline.Conclusion This new method of dripping contrast medium slowly is an ideal to develop biliary tract clearly,and the calculi are easy to be found.It is simple and little stimulus to the patients.
【Key words】 dripping contrast medium; cholangiography; meglumine diatrizoate
我科自1992年6月～2005年6月，对138例总胆管T管引流术后2周以上的病人，采取Y形穿刺针经T管穿刺滴注38%泛影葡胺作胆道造影，取得满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 95例为总胆管T管引流2周左右，经夹管观察无不良反应。余43例因肝功能指标异常延迟至4周以上。男56例，女82例，年龄22～82岁，平均52.1岁。其中急性梗阻性化脓性胆管炎22例。有5例除有总胆管结石外同时伴有肝管结石。全组病人碘试验阴性。
1.2 胆道造影方法 用可切换式9号Y形穿刺针，常规消毒T管后穿刺入T管（不放开原夹管时的T管远端口），Y形穿刺针一端接38%泛影葡胺输液管，另一端接生理盐水冲洗管。将Y形穿刺针切换到连接造影剂的输液管开始造影。滴速示胆道显影情况而调整，原则以缓慢、低流量滴注为最理想。
2 结果
全组病人无一例出现不良反应，胆道显影良好。8例总胆管下端残余结石，拔T管后经窦道胆镜下取石成功，4例为气体所致假结石阴影。1例为十二指肠乳头括约肌狭窄，经胆道镜证实。
3 讨论
有报道［1］总胆管探查残余结石率高达5%～15%，所以很多临床工作者积极主张对术后2周以上患者，在拔T管前做胆道造影，借以了解胆道内是否有残石存在，以及了解胆总管十二指肠乳头肌功能。由于胆道镜的广泛熟练应用，可使病人能够通过胆道镜取出结石免受再手术之苦。我科多年来一直把经T管胆道造影列入拔T管前的常规检查，即使在术中做过胆道镜检查的病人也不例外。然而，传统的经T管推注做胆道造影存在着诸多的问题：（1）T管本身就是细菌侵入胆管的门户，开放注入造影剂无疑存在着胆道感染的危险；（2）推注的压力及速度较难以把握；（3）T管的开放难免使空气进入胆道，造成伪影，或发现胆总管内有气体，因无法处理进一步造影；（4）若需要动态观察造影全过程，医务人员就必须受X线照射。因此，如何安全、有效、高质量的经T管胆道造影，是我们临床工作者值得研究探讨的一个课题。我科自1992年以来，根据有关文献报道，研究设计了一种可切换式Y形穿刺针，穿刺T管以滴注的方法进行胆道造影，较好地解决了以上所面临的问题。
3.1 滴注法胆道造影是一种安全方法 正常胆道分泌压为1.96kPa，大于2.94kPa时胆汁分泌停止［2］。Hultbom［3］指出，当胆道内压2.94kPa时，会产生毛细胆管破裂，胆汁通过静脉或淋巴返流入血。在胆总管探查行“T”形管引流的病人，84.4%病例胆汁中是有菌的［4］，传统的手推注“T”形管造影，胆道压力会上升至7.84kPa以上，高于胆道分泌压数倍，导致胆汁中的细菌经静脉及淋巴入血，引起毒性反应。病人往往会出现肝区胀痛不适、恶心呕吐等不良反应［5］。T管本身就是细菌侵入胆管的门户，开放注入造影剂难免存在着胆道感染的危险，造影后病人发热、腹痛等胆道造影不适反应时有发生。胆道内压力增高还可使胆道口括约肌痉挛，造成胆汁向胰管返流，并发胰腺炎。滴注法胆道造影通过调节滴注速度，控制胆道压力。我们通过试验，发现滴速控制在1.5ml左右（约20滴/min），可使胆道内压力控制在2.94kPa以下，从而减少胆道造影所致的不良反应。同时,采用T管消毒穿刺滴注造影，不开放T管，减少细菌进入胆道的机会，方法简单可行又能消除胆道感染的隐患。全组138例T管造影病人无一例发生胆道感染症状及急性胰腺炎，收到满意的效果。
3.2 滴注法胆道造影病人是一种有效方法 传统的手推注造影因T管的开放难免使空气进入胆道，造成伪影。有时气体伪影和结石阴影很难鉴别。由于我们选择可切换式Y形穿刺针，不开放T管，减少空气进入胆道产生伪影的机会，采用滴注造影，可动态观察胆道造影全程，提高气体伪影和结石阴影的鉴别。如果气体伪影和结石阴影难以鉴别，我们采用以下方法：X线电视监视下，病人头低脚高位，利用Y形穿刺针的冲洗管，滴入生理盐水，如能进十二指肠，考虑为气体伪影；如不能进十二指肠，根据阴影位置，改变体位。胆总管中、上段阴影，采用头低脚高位，胆总管中、下段阴影采用头高脚低位，利用Y形穿刺针的冲洗管，滴入生理盐水，同时轻拍或按压T管周围腹壁。如果阴影快速上浮或变形，考虑为气体，4例气体伪影由此发现;如果阴影仍无变化，考虑为结石。本组2例残余结石由此发现。同时，由于可动态观察胆道造影全程，可发现不易发现的小结石。本组8例残余结石中有2例直径只有0.5cm。采用滴注造影的另一个优点是造影剂缓慢低压进入胆管，明显减轻了对胆道系统的刺激，从而可消除刺激而使十二指肠括约肌痉挛。（冬天我们要求造影剂加热到30℃左右）。在X线电视监视下密切关注胆道造影全程，比较正确判断有无十二指肠乳头狭窄。本组1例十二指肠乳头狭窄由此发现，并通过胆道镜证实。
采用滴注法胆道造影，并X线电视监视下动态观察造影过程，由于操作安全、有效，结果可靠,减少病人反复摄片的机会，降低医疗费用。又不需要临床医生付出X线辐射的代价，无疑是一件好事情。
【参考文献】
1 刘鸣摘，张健美.残留和复发性胆管结石的处理.国外医学·外科学分册,1986,13(3):180.
2 第三军医大学第一附属医院胆道外科编写组.胆道外科.北京:人民卫生出版社,1976，30-35.
3 Hultbborm A.Cholangiovenous reflux during cholaniography.Acta Chir Scand,1962,123:111.
4 刘宝华,王志如,钟进华,等.胆道内压力与胆汁返流关系的实验观察.中华实验外科杂志,1990,7(1):17-28.
5 汤任高.胆道术后T”字管造影的毒性反应.上海医学,1985,7(8):429.
作者单位： 201318 上海，上海市浦东周浦医院外科
(编辑：悦 铭)