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宫角妊娠是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或输卵管间质部，但向宫腔侧发育而不在间质部发育［1］，我院2001年1月～2003年12月共收治12例宫角妊娠患者，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 12例患者，年龄20～42岁，平均(27±5.2)岁。初孕4例，妊娠2～4次的8例，入院时停经时间40～80天，平均（48±6.2）天，流产次数0～4次，宫外孕史1例，剖宫产史1例。住院时间3～30天。
1.2 临床表现 停经12例，其中突发下腹痛，腹腔大量出血3例；阴道不规则出血2例。
1.3 诊断资料 3例剖腹探查术中诊断， 4例经B超一次诊断，2例药物流产失败后第2次B超诊断，3例刮宫失败后第2次B超诊断。
1.4 处理手段 突发下腹痛，腹腔大量出血患者3例，行剖腹探查术，术中见宫角部妊娠破裂，腹腔出血约1000～2000ml，行宫角部楔形切除术+修补术；首次B超即诊断的4例患者，在腹部B超引导、术前准备充分的条件下，由有经验的医师行刮宫术；药物流产失败，第2次B超诊断为宫角妊娠患者2例，无保守治疗禁忌，在阴道B超指引下经阴道宫角部妊娠灶注射MTX(氨甲蝶呤)75mg(50mg/m2)，术后动态检测血β-HCG水平；行人工流产失败，第2次B超诊断为宫角妊娠患者3例，化验血常规、肝功能正常，无保守治疗禁忌，给予MTX 75mg(50mg/m2)肌注，术后动态检测血β-HCG水平，同时对前述5例注射MTX患者，定期监测肝功能，相应作保肝治疗。
1.5 术后病理 3例开腹手术，术后病理证实为宫角妊娠；4例在B超指引下刮宫，术后病理证实绒毛及蜕膜组织；3例行人工流产失败，第2次B超诊断为宫角妊娠患者中，1例清宫失败，刮出少许绒毛组织；2例药物流产失败，第2次B超诊断为宫角妊娠患者中，宫角部注射MTX后，阴道流出组织病理证实为蜕膜组织及滋养细胞。
2 结果
3例行剖腹探查术患者，行宫角部楔形切除术+修补术，术后7天痊愈出院。首次B超即诊断的4例患者，在B超引导、术前准备充分的条件下，由有经验的医师行刮宫术，一次成功，术后血β-HCG水平在短时间内降至正常。药物流产失败，第2次B超诊断为宫角妊娠2例患者，无保守治疗禁忌，在阴道B超指引下经阴道宫角部妊娠灶注射MTX 75mg(50mg/m2)，注射前血β-HCG水平分别为13674U/L和6086U/L，10天后血β-HCG水平均有所下降，但仍处于较高水平，分别为8600U／L和4969U/L，宫角部再次注射MTX 75mg，17天后血β-HCG水平降至100U／L以下，治愈出院。行人工流产失败患者，第2次B超诊断为宫角妊娠3例患者，化验血常规、肝功能正常，无保守治疗禁忌，给予MTX 75mg肌注，1周后查血β-HCG下降不满意，再次给予MTX 75mg肌注，血β-HCG水平明显下降，10天左右降至100U/L以下。定期监测肝功能，谷丙转氨酶，谷草转氨酶一过性升高，经保肝治疗后降至正常范围。
3 讨论
Jansen等提出宫角妊娠的诊断标准为［2］：(1)腹痛伴有子宫不对称增大，继以流产或阴道分娩；(2)直视下发现子宫一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；(3)胎盘滞闭在子宫角。符合任何一项，可考虑为子宫角部妊娠。本文3例手术中发现宫角部妊娠破裂伴圆韧带外移，确诊为宫角部妊娠。宫角部妊娠通过查体不容易发现，如查体发现子宫不对称性增大，应考虑宫角妊娠并实施多次B超检测，避免漏诊。
宫角妊娠临床不太常见，诊断困难（孕早期小于8周），主要靠超声诊断。林晓文等提出宫角妊娠的超声诊断标准为［3］：胎囊远离宫腔线，位于一侧宫角，该侧宫角膨大隆起。B超对宫角妊娠的诊断率较高，凡有宫角妊娠高危因素的病例均应加强B超检测，动态检测血β-HCG水平变化，以帮助医师正确诊断病情，及时掌握患者病情发展。宫角妊娠不太常见，但并非罕见，临床医师在遇到人工流产失败、药物流产失败的病例时，常规考虑宫外孕诊断的同时，也应考虑到宫角妊娠的可能性。一次B超检查不能确诊而且诊断又有疑问时，可进行多次B超检查，有助于提高宫角妊娠的检出率。宫角妊娠须与宫外孕、流产等疾病进行鉴别诊断，通过分析停经、腹痛、阴道出血病史，查体子宫向一侧增大，结合B超和血β-HCG水平，有助于宫角妊娠的确诊。
子宫角部血运丰富，宫角妊娠可能发生破裂，造成腹腔内出血，引起失血性休克，宫角处子宫内膜薄，受孕后胎盘植入率高，残留可能性大，刮宫失败率高。早期诊断可降低宫角破裂几率，使患者得到及时治疗，损伤降低到最小程度。
目前，氨甲蝶呤在宫外孕的保守治疗方面有了较广泛的应用，尤其宫角妊娠早期可考虑应用氨甲蝶呤治疗。氨甲蝶呤经阴道B超引导下宫角部妊娠灶注射，局部药物浓度高，杀胚效果好。在腹部B超监视下，由有经验的医师刮宫，术后监测血β-HCG的水平以决定进一步治疗方案。对于宫角已经破裂的宫角妊娠患者，以开腹手术为宜。对于有生育要求的患者，再次妊娠时应加强产前监护，减少宫角妊娠、流产等并发症的发生。
【参考文献】
1 竺桂英，杨梅丽．子宫角妊娠的中期诊断与处理．浙江医科大学学报，1998，27(1)：29-30．
2 Marvin C，Rulin MD．Is salpingostomy the surgical treatment Of choice for unruptured tubal pregnancy．Obstet Gynecol，1995，86：1010-1013.
3 林晓文，胡文，何晖，等．产科超声检查中值得注意的几个问题．实用妇产科杂志，2003，19：312-313．
作者单位： 063100 河北唐山，唐山市第三医院妇产科
(编辑：悦 铭)