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【摘要】 目的 探讨骨盆骨折的出血特点及早期急诊抢救中的有效方法。方法 2001年6月～2002年8月间，对55例不同类型骨盆骨折患者进行了急救，其中侧方挤压型12例，前后挤压型22例，垂直剪切型11例，复合型10例。采用迅速建立两条静脉通路，加压输血、输液，必要时行静脉切开，确保有效的静脉通路；必须有效的止血，及时进行骨折复位固定，可以减少骨折端的活动，防止血管的进一步损伤；同时可以减轻疼痛，为下一步治疗提供条件；密切观察生命体征及时改善缺氧；充气抗休克裤，动脉造影栓塞术进行抢救。结果 55例患者中，抢救成功转住院部及行急症手术共50例，抢救失败而死亡5例。死亡的5例患者中前后挤压型2例，垂直剪切型1例，复合型2例，死亡率约为9.9%。骨盆骨折出血的来源有：(1)骨折部位：构成骨盆环的松质骨血运丰富，骨折端持续或反复出血是主要的出血来源。(2)盆内静脉和静脉丛：伴随盆内动脉走行的两条同名静脉和骨盆多个静脉丛血管壁薄，易受损伤。破裂的静脉收缩力差，其周围组织结构松软，难以产生压迫止血作用，因而损伤的静脉出血是另一重要出血来源。(3)盆内动脉：动脉管壁厚，富有弹性，骨盆骨折伤及动脉造成大出血的概率较低，但动脉破裂出血汹涌，可危及生命。(4)盆壁软组织和盆内脏器：骨盆骨折合并骨盆周围皮下和筋膜大面积剥脱或并发盆内脏器损伤者出血较多。结论 密切观察生命体征及时改善缺氧，确保有效的静脉通路补液输血，充气抗休克裤的联合应用是骨盆骨折早期急救的有效方法。动脉造影栓塞术是未来医学发展方向，成功的关键是迅速而积极的治疗。
【关键词】 骨盆骨折；休克；抗休克裤
骨盆骨折占全身骨折的3%。多见于交通伤，坠落伤和挤压伤。因骨盆及周围的解剖特点，常会引发严重的并发症。血管损伤是其严重的并发症，往往引起大出血及休克，甚至死亡。早期报道显示骨盆骨折的死亡率超过50%。随着近20多年来急救医学的发展和新技术的应用，死亡率已显著下降，但目前即使在著名的创伤急救中心仍维持在5%～20%［1～3］。因此，在急诊抢救中有效及时的控制骨盆骨折合并的大出血是一极具挑战性的棘手难题。我院在2001年6月～2002年8月间，共收治不同类型骨盆骨折患者55例，现将急救体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 在2001年6月～2002年8月间抢救室共抢救病人数1267例，其中骨盆骨折55例，占抢救人数4.3%。 男45例，女10例；年龄19～62岁，平均33.5岁；其中交通伤28例，坠落伤14例，挤压伤8例，其他5例，合并四肢骨折28例，合并腹部及泌尿系损伤10例，进入抢救室时均处于休克状态。收缩压均小于90mmHg，脉率大于120次/min。按照Young-Burgess骨盆骨折的分类标准：侧方挤压型12例，前后挤压型22例，垂直剪切型11例，复合型10例。
1.2 急救抢救方法及措施 迅速建立两条静脉通路，加压输血、输液，必要时静脉切开，确保有效的静脉通路。迅速止血、止痛是抢救的关键。多数骨盆骨折的病人是失血性休克，因此，必须有效的止血，及时进行骨折复位固定，可以减少骨折端的活动，防止血管的进一步损伤，同时可以减轻疼痛，为下一步治疗提供条件。密切观察生命体征及时改善缺氧。每15min观测体温、脉搏、呼吸、血压1次，留置导尿，详细记录，及时汇报医生，为抢救提供有力的依据。骨盆骨折休克的病人均有不同程度的低氧血症，因此，应给予低流量吸氧，以改善机体缺氧状态，提高抢救成功率。抗休克裤不仅能固定骨盆骨折，且有抗休克作用，采用抗休克裤治疗22例，其中前后挤压型8例，垂直剪切型7例，复合型7例。采用动脉造影栓塞治疗5例，其中前后挤压型3例，垂直剪切型1例，复合型1例。
1.3 结果 在55例患者中，抢救成功转住院部及行急症手术共50例，抢救失败而死亡5例。死亡的5例患者中前后挤压型2例，垂直剪切型1例，复合型2例，死亡率约为9.9%。
2 讨论
2.1 骨盆骨折出血的来源 骨盆骨大部分由松质骨构成，血供丰富，盆腔内不仅有众多知名的大中小血管紧邻骨表面，还有较动脉面积大10～15倍的位于各脏器周围和骶骨前方的许多静脉丛，另外盆腔内各血管间有丰富的交通支构成10个侧支循环，这些构成骨盆损伤后易出血的解剖学基础。骨盆骨折出血的来源有［1，4］：(1)骨折部位：构成骨盆环的松质骨血运丰富，骨折端持续或反复出血是主要的出血来源。(2)盆内静脉和静脉丛：伴随盆内动脉走行的两条同名静脉和盆骨多个静脉丛血管壁薄，易受损伤。破裂的静脉收缩力差，其周围组织结构松软，难以产生压迫止血作用，因而损伤的静脉出血是另一重要出血来源。(3)盆内动脉：动脉管壁厚，富有弹性，骨盆骨折伤及动脉造成大出血的概率较低。经动脉造影或尸检证实骨盆骨折大出血来自动脉者为2.4%～18%。但动脉破裂出血汹涌，可危及生命。(4)盆壁软组织和盆内脏器：骨盆骨折合并骨盆周围皮下和筋膜大面积剥脱或并发盆内脏器损伤者出血较多。Huittinen［5］对骨盆骨折死亡病例尸解显示，前三者出血致死比例为84%～88%，后者仅占10%～15%。完整而稳定的骨盆环容积相对稳定，骨盆骨折时需及时有效的稳定骨盆环，以恢复并保持骨盆的容积，发挥其填塞效应。
2.2 骨盆骨折类型与出血的关系 一个理想的骨盆骨折分型系统应能说明受伤机制，推断出血流动力学的变化，有效的指导临床治疗。在恢复骨盆稳定性的同时，依据骨折类型推断出血的严重程度和出血的主要原因，有针对性的选择治疗方案，减少治疗的盲目性，最终降低因出血而引起的死亡率并对急救复苏的预后作出初步的判断。Burgess［6］研究显示，输血量前后挤压型最多，其后分别为垂直剪切型，复合型及侧方挤压型。在急救工作中要求我们能够懂得骨折的类型，判断出骨折的稳定性，推断出风险状态及预后情况。前后挤压型和垂直剪切型骨折的大出血的风险最高，侧方挤压型易合并其他系统损伤［1］。在初步确定骨折分型后，应尽快制定抢救复苏方案，减少抢救过程中的重复性和盲目性。
2.3 急救治疗方案
2.3.1 输液 对于骨盆骨折患者，应密切注意其血流动力学障碍问题，应立即建立静脉通道，前后挤压型和垂直剪切型骨折应建立两条或两条以上静脉通道，必要时建立锁骨下静脉或颈静脉通道，以便于输血和中心静脉压监测。
2.3.2 充气抗休克裤 抗休克裤不仅能固定骨盆骨折，且有抗休克作用。其作用机制主要是通过充气夹板压迫双下肢及下腹部而使外周血管压力增高，间接起到压迫止血和升压的作用。通过临时性的稳定骨折断端，减少骨折面的渗血，使骨盆环容积相对稳定而起到填塞作用，从而控制静脉性出血，起到一定的抗休克作用。通过输血和充气抗休克裤治疗，约2/3的患者能够保持血流动力学稳定［8］。本组采用抗休克裤治疗22例，取得较好的急救效果，为患者的下一步的治疗创造了条件。
2.3.3 动脉造影栓塞术 对于上述经及时的处理而无法纠正休克的患者，应考虑有动脉损伤的可能性。应及时与医生配合做好静脉造影的准备。需要指出的是动脉造影术在骨盆骨折治疗中应用的比例约为3%～15％［4］。本组使用造影栓塞术5例，占本组病例10％，死亡3例，死亡率为60％。
总之，骨盆骨折是应高度重视的疾病，极易出现并发症，需及时诊断，监护，复苏，有针对性地选择相应的治疗方案。成功的关键是迅速而积极的治疗。
【参考文献】
1 Rockwood CA. Fractures in Adult.5th.eds Philadelphia,New York:Lippincott Williams & Wilkins,2001.
2 Starr AJ,Griffin DR,Reinert CM. J Orthop Trauma,2002，16(8):553-561.
3 Tile M. J Bone Joint Surg(Br)，1988;70(1):1-12.
4 Failinger MS,McGanity PL. J Bone Joint Surg(Am)，1992，74(5):781-791.
5 Huittinen VM,Slatis P. Surgery,1973，73(3):454-462.
6 Burgess AR,Eastridge BJ,Young JW,et al. J Trauma,1990，30(7):848-856.
7 Young JW,Burgess AR,Bruback RJ,et al. Radiology,1986，160(2):445-451.
8 Mucha P,WelchTJ.Surg Clin North Am,1988，68(4):757-773.
作者单位：300211 天津，天津医院
(编辑：秋 实)