点击显示 收起
脑动脉硬化、动脉粥样硬化性狭窄、缺血性卒中密切相关。随着人民生活水平的提高，该类疾病已居前三位，严重威胁人民的健康。文章介绍了该类疾病的流行病学、病理生理机制、检查手段、并发症、治疗及预后。
1 流行病学
脑卒中的发病率、致残率、死亡率均很高，在发达国家和许多发展中国家脑卒中占人口死亡率的前三位。近85%的脑卒中是缺血性卒中。而在缺血性脑卒中的病人中有60%～80%病例与动脉粥样硬化有关。对颅内动脉硬化性狭窄的全面研究已迫在眉睫，其原因如下［1］：(1)发达国家自70 年代初脑血管病的发病率已呈下降趋势，而随着我国经济的发展，生活水平的提高，脑卒中的发病率逐年上升，发病年龄不断提前。(2)根据一些研究显示：颅外动脉粥样硬化性狭窄是欧美白种人缺血性卒中和TIA发病的重要原因，而颅内动脉粥样硬化性狭窄则是亚洲患者脑卒中的重要原因，占患者病因的33%～51%，甚至更高［2］。(3)动脉粥样硬化性狭窄的独立危险因素：高血压、糖尿病、高血脂症等呈逐年上升的趋势，我国90年代高血压的患病率呈每年10%的速度上升［3］。因此，我们推测脑动脉粥样硬化的患病率可能呈相应的增加。(4)随着我国人口平均年龄的增加，动脉粥样硬化也越来越多。
颅内动脉狭窄发生在广泛的全身动脉粥样硬化基础上，是缺血性脑卒中的重要危险因素，研究显示：症状性颅外动脉狭窄的患者中合并颅内动脉狭窄是卒中的重要因素［4］。颅内动脉粥样硬化狭窄与以下因素有关。
1.1 年龄 研究显示，颅内动脉粥样硬化发生频率有随年龄增长而增加的趋势，而且颅内动脉粥样硬化患者较颅外动脉粥样硬化患者更年轻［5］。
1.2 性别 是否性别是颅内动脉粥样硬化的独立危险因素尚无定论，有研究显示，颅内动脉粥样硬化在男性患者中更为常见［6］。
1.3 高血压 国外一系列报道显示，高血压在颅内动脉粥样硬化性病变患者更常见［5，6］。国内一系列研究表明，高血压是颅内动脉狭窄的独立危险因素［7］。2004年香港中文大学一项研究显示，收缩压升高或高血压状态与伴有2型糖尿病的无症状大脑中动脉狭窄显著相关［8］。
1.4 糖尿病 国外研究表明，胰岛素依赖型糖尿病是颅内动脉狭窄的独立危险因素［5］。国内一系列研究显示糖尿病为颈内大动脉狭窄的独立危险因素［9］。
1.5 血脂异常 研究发现，血脂与颈外动脉粥样硬化及冠心病更相关，而高血压与颈内动脉粥样硬化更相关［10］。一项针对香港患者的研究显示，低密度脂蛋白（LDL-C）水平增高是颅内动脉粥样硬化的危险因素［8］。
1.6 其他 在Ingall的研究中发现，烟龄是颅内动脉狭窄的最为重要的独立危险因素［11］。国内一项基于人群的研究还发现心脏病和卒中家族史分别是颅内动脉狭窄的危险因素［12］。
2 病理生理机制
动脉粥样硬化是一个系统性病变。研究表明：动脉粥样硬化斑块的形成是一个炎性反应过程。病理上有稳定性斑块和不稳定性斑块之分。颅内动脉粥样硬化与全身动脉一样有着相同的发生机制，演变过程和病理改变。但在引起脑梗死和短暂性脑缺血发作的病理生理机制方面，却远较颅外动脉硬化复杂。现将引起TIA或脑梗死的单一或多个病理生理机制分述如下［13］。
2.1 慢性闭塞的灌注失代偿 慢性闭塞可能是纤维斑块的，由于狭窄程度缓慢加重，侧支循环可逐渐建立，甚至完全依赖于充分建立的侧支循环来供正常的脑血流灌注。因此，脑组织的血流灌注与狭窄的严重程度有关，更与侧支循环的代偿程度有关，也与局部血管代偿有关。当侧支循环代偿不足时，局部的体液因子（H+、CO2、乳酸盐等）发生作用，使狭窄相关区域的小动脉和毛细血管扩张，脑血容量增加，通过泵吸作用（邻近血管与狭窄相关区域血管的压力梯度增加，跨狭窄段的压力梯度增加）来维持正常的脑血流量(CBF)。当侧支和局部循环代偿不足时，CBF开始下降，此时，脑组织可以通过摄取血液中的氧来维持神经元的存活，然而这种代偿能力是有限的，此期为灌注失代偿期，或贫困灌注期，它是分水岭梗死的独立危险因素。
2.2 纤维帽破裂或斑块内出血机制 通过炎症的侵蚀，易损斑块在纤维帽薄弱处发生破裂，继而血栓形成，亦可因滋养血管破裂发生斑块内出血，而发生血管闭塞。由于侧支循环不能在短时间内充分和完全建立，因而发生相关区域脑梗死。脑梗死的范围取决于狭窄的程度和侧支血流情况，以及闭塞血管获得开通的时间与程度。
2.3 动脉-动脉栓塞机制 易损的斑块脱落，形成血栓-斑块栓塞物引起栓塞性TIA或栓塞性脑梗死。
2.4 深穿支被粥样斑块覆盖机制 通常穿支事件是小动脉的玻璃样变性或动脉粥样硬化所致，然而大动脉的粥样硬化斑块可以覆盖穿支动脉的开口部，使之狭窄或闭塞而发生腔隙性的TIA或脑梗死。
2.5 复合机制 以上4种机制可以单一或复合引起缺血性神经事件。
3 检查手段
一般来说缺血性脑血管病病人都应怀疑有脑血管狭窄，但是对于血流动力学TIA和血流动力学脑梗死更应该考虑脑血管狭窄的存在。血流动力学TIA具备三个临床特点：(1)密集；(2)刻板；(3)短暂。血流动力学脑梗死的诊断依据：(1)病史中有导致血压下降的佐证；(2)患者由坐位或卧位变直立位时起病；(3)病史中反复出现偏瘫、对侧单眼一过性黑；(4)发病前曾做过颈动脉检查，并发现有高度狭窄；(5)CT和MRI上发现病灶呈条索状和交叉的梗死。
3.1 临床脑血管的检查
3.1.1 触诊 标准的触诊包括双侧颈动脉和桡动脉，比较双侧搏动的对称性。正常双侧是对称的，搏动有力。如一侧搏动减弱提示可能存在局部的狭窄和闭塞。如颈动脉搏动减弱，提示颈动脉可能有狭窄，在触诊的同时注意有无颤动。如一侧桡动脉搏动减弱，提示同侧的锁骨下动脉可能存在狭窄。
3.1.2 血压的测定 双侧血压同时测量，正常情况下双侧血压对称，如双侧收缩血压相差20mmHg以上，低的一侧可能存在同侧锁骨下动脉的狭窄或闭塞。
3.1.3 脑血管听诊 (1)选择钟形听诊器。(2)掌握正确的听诊部位，标准的听诊部位有四个，包括颈动脉听诊区、椎动脉听诊区、锁骨下动脉听诊区、眼动脉听诊区。(3)如果有杂音出现要区分是听诊动脉的杂音还是其他动脉传导过来的杂音。(4)颈动脉和锁骨下动脉听诊时，如果没有听到杂音可以通过加压的方式诱发出来。(5)除杂音之外，与对侧相比其声音减弱也是重要的狭窄征象。
3.2 无创血管检查
3.2.1 颈部双功能超声(CDFI) 对颅外动脉硬化病变的部位、范围、血管狭窄的程度及血流动力学的变化进行综合评价。可检测颈动脉硬化早期病变，表现为内膜和中膜的融合，正常平滑肌层低回声特征消失，与内膜层不能区分，增厚的内膜表面可显示不光滑或不连续的特征。也可检测颈动脉硬化斑块，相关文献资料指出［14］，动脉硬化的斑块是由致密的纤维帽与平滑肌细胞连接，核心部分为脂质坏死的碎片。斑块内的细胞成分包括单核细胞、巨噬细胞、平滑肌细胞、T淋巴细胞。斑块细胞的类型和组织结构的连接，决定了斑块的发展和稳定性，以及与临床症状发生的相关性。根据形态学特征CDFI对斑块的检测结果可分为扁平型、不规则型、溃疡型。依据斑块回声的特征，可分为均质型和不均质型，其中均质型斑块进一步分成等回声、低回声和强回声三类。通常均质型和扁平型斑块相对稳定，而溃疡型、低回声型、不规则型斑块不稳定，斑块易形成新的血栓或斑块内出血，前者脱落进入颅内造成动脉栓塞，后者引起斑块短时间内体积增大造成血管腔内径的迅速缩小，甚至闭塞，导致严重的脑缺血发作。还可检测颈动脉硬化狭窄的程度。
3.2.2 TCD检查 可以显示颅内各血管血流速度及侧支循环和血流贮备［15］。TCD通过特定的声窗对颅底动脉主干血流动力学进行检测，并通过血流速度、血流频谱、血流方向、频谱内部分布、频峰形态、血流声频、血管搏动指数以及CCA压迫试验前后动脉自动调节功能状态、对CO2浓度变化的血管舒缩功能特征改变的血流动力学检测，以达到鉴别和客观评价血管功能的目的。
3.2.3 CTA(CT血管成像) 需注射对比剂，可显示脑部各血管，包括颅内和颅外血管，也可行CT灌注成像。
3.2.4 MRA 可显示主动脉弓以上的所有血管。
3.3 有创血管检查 DSA是诊断脑血管狭窄的金标准，可清晰显示血管狭窄部位、性质、侧支循环以及手术径路等。
4 并发症
脑动脉粥样硬化是基于广泛全身动脉硬化基础上的，是缺血性脑卒中发生的重要危险因素，最终形成脑动脉粥样硬化斑块，导致脑动脉狭窄。其狭窄的统计学显示：大脑前中动脉主干狭窄的占38%，大脑中动脉虹吸段狭窄的占24%，基底动脉主干狭窄的占4%，锁骨下动脉狭窄的占30%左右，颈总动脉起始部狭窄的占2%，锁骨下动脉盗血症占2%。目前认为质地松软的斑块、斑块内出血、内膜粗糙或溃疡是引起脑卒中的主要原因。研究发现在粥样硬化狭窄的动脉处监测，可发现经常有微血栓形成，在动脉急流冲击下脱落进入脑循环。硬斑因其表面已有钙化，不易破裂和脱离，发生脑卒中的机会相对较少。基于以上原因，临床可出现无症状性腔梗、TIA、腔隙性脑梗死、脑栓塞、脑梗死、脑出血、大面积脑梗死等等，出现相应临床症状。
5 治疗
5.1 药物治疗 脑动脉粥样硬化是引起脑血管狭窄的主要原因，治疗脑动脉硬化是介入治疗的基础，也是预防介入后再狭窄的保证。同时，对于不能介入治疗或不必介入治疗的脑动脉粥样硬化患者，药物治疗显得更为重要。包括以下三大类治疗方法。
5.1.1 寻找和去除危险因素
5.1.1.1 高血压 对于大多数病人来讲，收缩压要降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下。对有糖尿病的患者收缩压控制在130mmHg以下，舒张压控制在85mmHg以下。但对于有中重度狭窄的患者，在没有解除狭窄之前，不能积极降血压，相反，在出现因狭窄导致的症状时，要升血压以保证狭窄远端的充分灌注。
5.1.1.2 糖尿病 糖尿病是血管狭窄的重要危险因素，也是多发狭窄的危险因素。同时，有糖尿病的患者支架术后出现再狭窄的几率也高。因此，要严格控制血糖，将空腹血糖控制在7mmol/L以下。
5.1.1.3 血脂异常 血脂异常尤其是低密度脂蛋白（LDL）升高是脑动脉粥样硬化的重要危险因素，在症状性颈动脉病变时要按照冠心病病人的要求调整血脂。此时LDL的理想值为2.7mmol/L，当LDL为3.5mmol/L时要开始使用他汀类药物，在2.7～3.55mmol/L时根据情况可考虑用药，同时采用饮食疗法—总脂肪低于30%，饱和脂肪酸低于7%，每天胆固醇低于200mg。
5.1.1.4 其他 如吸烟、大量饮酒、体力活动过少，均为脑动脉粥样硬化和狭窄的危险因素，需要相关干预。
5.1.2 针对脑血管粥样硬化本身的治疗 主要采用三联疗法：抗动脉硬化药物、抗血小板药物和他汀类药物。
5.1.2.1 抗动脉硬化药物 普罗布考，国内的商品名为之乐或畅泰,用量为0.5g,每天2次。普罗布考具有抑制动脉粥样硬化（AS）损伤作用，最初应用是作为一种降脂药物应用于临床，但人们研究发现普罗布考作为降脂药物其降低胆固醇的作用远不如其他药物，而其抗AS作用是源于其抗氧化性能，由于它具有两个酚环结构，具有断链抗氧化剂的活性，因而具有抑制体外Ca2+及细胞诱导的LDL氧化，抑制过氧化脂质形成的作用。还可逆转动脉粥样硬化。
5.1.2.2 抗血小板药物 脑动脉粥样硬化的病人使用抗血小板药物，一方面可以辅助治疗动脉粥样硬化，更为重要的是对抗粥样硬化的基础上发生的缺血事件。阿司匹林75～325mg/d，氯吡格雷75mg/d，抵克力得250mg/d。在介入治疗期间可联合使用氯吡格雷和阿司匹林。介入治疗后，应长期使用氯吡格雷。需要注意的是，由于氯吡格雷的起效慢，因此在需要紧急抗血小板时，要首剂使用4倍量的氯吡格雷（300mg）。
5.1.2.3 他汀类药物 他汀类药物可以稳定动脉粥样硬化斑块，尤其对于由于易损斑块引起的症状有极好的控制作用。推荐他汀类药物起始剂量为：氟伐他汀20mg，普伐他汀20mg，洛伐他汀20mg，辛伐他汀20mg，阿伐他汀10mg，1次/d。
5.1.3 针对脑血管狭窄出现并发症的治疗 急性缺血事件的治疗:如缺血事件为血流动力学性应该给予充分的扩容治疗，在扩容基础上使用溶栓或抗栓的药物。而动脉-动脉栓塞事件需要足够的抗凝治疗，同时使用抗血小板药物。
5.2 手术治疗和介入治疗 对有血流动力学TIA 和血流动力学脑梗死的患者，经颈动脉DSA确诊有颈动脉粥样硬化斑块和无临床症状，但血管狭窄>70%者，可行颈动脉内膜剥脱术（CEA），或介入治疗［16］。
6 预防
脑动脉硬化是出血性和缺血性血管病共同的病理基础，因此，应当积极防治。目前通过纠正脂肪代谢紊乱，扩张脑血管，改善脑部血液循环等进行预防和治疗。
首先，应注意加强体力和体育锻炼。身体运动有利于改善血液循环，促进脂类物质消耗，减少脂类物质在血管内沉积，增加纤维蛋白溶酶活性及减轻体重，因此应坚持力所能及的家务劳动和体育锻炼。对有智力障碍、精神障碍和肢体活动不便者，要加强护理，以防止意外事故的发生。
其次，注意控制饮食。主要是应限制高胆固醇、高脂肪饮食的摄入量，以减少脂类物质在血管内沉积。如限制肥肉、猪油、蛋黄、鱼子及动物内脏等食物摄入，同时还要注意避免高糖饮食，因高糖饮食同样会引起脂肪代谢紊乱。应多吃豆制品、蔬菜、水果及含纤维素较多的食物。食用油以植物油为主。饮食宜清淡，不可吃得太饱，最好戒烟忌酒。 同时合理安排工作、生活和积极治疗与本病有关的一些疾病。
【参考文献】
1 王伊龙，王春学，王拥军.颅内动脉粥样硬化性狭窄的流行病学.国外医学·脑血管疾病分册，2005，13（6）：418-421.
2 王桂红，王拥军，姜卫剑.缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄的分布及特征.中华老年心脑血管病杂志，2003，5:315-317.
3 顾东风，吴锡桂.中国成年人高血压患病率、知晓率、治疗和控制状况.中华预防医学杂志，2003，37:84-89.
4 Kappelle LJ,Eliasziw M,FoxAJ,et al.Importance of intracranial Atherosclerotic Disease in Patients With Symptomatic Stenosis of the internal Carotid Artery. Stroke，1999，30:282-286.
5 Sacco Rl, Kargman DE,Gu Q,et al. Race-ethnicity and determinants of intracranial atherosclerotic cerebral infarction:the Northern Manhattan Stroke Study. Stroke,1995，26:14-20.
6 Wityk RJ,Lehman D,Klag M,et al. Race and sex differences in the distribution of cerebral atherosclerosis. Stroke，1996，27:1974-1980.
7 刘国荣，李月春，张京芬.缺血性脑血管病颅内动脉狭窄的危险因素.中华神经科杂志，2003，36：363-365.
8 Thomas GN,Lin JW, Lam Wynnie WM, et al.Increasing severity of Cardiovascular Risk Factors with increasing Middle Cerebral Artery Stenotic Involvement in Type 2 Diabetic Chinese Patients With Asymptomatic Cerebrovascular Disease.Diabetes Care,2004，27:1121-1126.
9 Mendes I,Baptista P,Soares F,et al.Diabetes mellitus and intracranial stenosis.Rev Neurol，1999，28:1030-1033.
10 Kuller L,Reisler DM.An explanation for variations in distribution of stroke and arteriosclerotic heart disease among populations and racial groups.Am J Epidemiol，1971,93:1-9.
11 Ingall TJ, Homer D,Barker HL, et al. Predictors of intracranial carotid artery atherosclerosis. Duration of cigarette smoking and hypertension are more powerful than serum lipid levels.Arch Neurl，1991，48:687-691.
12 Wong KS,Huang YN,Yang HR,et al.Prevalence of intracranial large artery stenosis in China:a population-based study(Abstract).Stroke,2000，31:2793.
13 姜卫剑.颅内动脉粥样硬化，脑缺血和梗死的病理生理机制.BNC频道，2005，3（2）：17-19.
14 华扬.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学.中华实用中西医杂志，2002，5，81-85.
15 华扬.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学.中国脑血管病杂志，2004，9，34-35.
16 李慎茂，缪中荣，凌锋，等.颈内动脉狭窄83例的血管内支架治疗.中华普通外科杂志，2002，17(6)：6.
作者单位： 712000 陕西咸阳，中铁二十局同景医院
(编辑：秋 实)