动力髋内固定治疗股骨粗隆间骨折

     股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，是临床常见的骨折，特别常见于老年患者,男性多于女性，约为1.5∶1，属于关节囊外骨折。老年股骨粗隆间骨折治疗不当常引起髋内翻畸形愈合，导致下肢残疾。同时老年人常合并许多内科疾病，牵引等非手术治疗因长期卧床容易导致褥疮、肺炎、泌尿系统感染等并发症，甚至危及生命，因此，老年股骨粗隆间骨折越来越倾向于手术治疗。我科自1997～2005年共收治155例股骨粗隆间骨折患者，其中87例应用动力髋（DHS）内固定治疗取得良好效果。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组87例患者中，男51例，女36例，其中左侧肢体39例，右侧肢体48例，年龄最大84岁，最小27岁，其中60岁以上64例，按AO的分类方法［1］:A1型42例，A2型31例，A3型14例。

    1.2  治疗方法  患者入院后，立即行床头胫骨骨牵引，骨牵引3天左右，在床旁拍X线片显示粗隆间骨折已基本复位后，尽快手术。一般采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取仰卧位，患者放置于骨科手术牵引床上，牵引患肢于外展、内旋位，在C型臂X线下监视行闭合牵引复位，待骨折解剖复位后固定患肢。手术取髋关节外侧切口，从大粗隆上2cm至粗隆下10cm（根据钢板长度适当调整）取纵形切口，切开阔筋膜，适当切断股外侧肌止点，将股外侧肌向上牵引开，暴露大粗隆及下方的股骨干。在大粗隆下方2cm处放置135°定位器，于外侧皮质的中点水平呈前倾15°方向钻入直径2mm的导针。C型臂X线机透视，正位见导针位于股骨矩外上方，侧位见导针位于股骨颈正中。将导针钻至股骨头关节面下1cm处，测量导针进入长度，调整DHS三联扩孔器沿导针方向钻开股骨外侧骨皮质至固定深度，而后攻丝置入合适长度的DHS粗螺钉，将DHS钢板置于股骨外侧并钻入螺钉固定。如小转子骨折，拧入松质骨钉或用钢丝固定。

    1.3  围手术期处理  术前24h应用抗生素1次，在术中麻醉期应用抗生素一次，术后应用抗生素至体温正常、血象正常后3天；对于多发性损伤的病人，抗生素应用时间适当延长。术后纠正贫血或低蛋白血症，预防并纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，积极治疗内科合并症，并在内科医师的指导下维护患者的生命体征。麻醉清醒后即可进行股四头肌舒缩运动。术后患肢穿纠正鞋，2～3天可在床上坐起。患肢被动活动，可应用CPM机进行被动活动，同时主动练习股四头肌。

    2  结果

    本组87例病人，有3例高龄患者术后半年左右因内科疾病死亡，随访84例患者6个月～5年，6～12个月所有患者骨折端均完全愈合，出现退钉3例，并导致轻度髋内翻，均发生于A2型骨折骨质疏松较严重的患者。12例出现不同程度的下肢深静脉血栓，经临床治疗后缓解。按黄公怡等［2］关节功能评定标准，本组84例中功能优者60例，占71.4%，良者21例，占25%，差者3例，3.6%。

    3  讨论

    股骨粗隆间骨折是老年人多发病，以往多用牵引等保守治疗，病人卧床时间长、痛苦大、并发症多、病死率高。有报道股骨粗隆间骨折非手术治疗病死率较手术治疗高4.5倍，且由于牵引治疗固定不可靠，出现髋内翻、下肢外旋畸形、短缩畸形较多。从以上情况考虑，股骨粗隆间骨折患者在无手术禁忌证的情况下，均应积极手术治疗，使患者尽早离床活动以减少并发症，恢复肢体功能，提高生活质量。内固定治疗可明显减轻病人的痛苦，减少并发症，降低病死率，临床实践表明内固定治疗明显优于保守治疗。

    手术内固定方法比较多，常用的有Ender钉、麦氏鹅头钉、Gamma钉和DHS等固定方法。Sernbo等［3］比较了Ender钉和DHS的临床疗效，发现Ender钉固定组由于内固定失败的再手术率明显高于DHS固定组。王金河等［4］报道麦氏鹅头钉不能起到有效固定作用，容易出现髋内翻等并发症。因此，DHS固定治疗股骨粗隆间骨折效果优于Jewett钉、Ender钉和麦氏鹅头钉。Sabbarwal等［5］报道Gamma钉发生异位及髋内翻均高于DHS。因此DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折是一种较好的内固定方法，既有外侧张力带作用，又能达到轴向加压，即张力性和静力性加压。对于A1及A2型骨折尤为适用，而对于A3型骨折，如进针点在骨折线上时，可能使骨折近端劈裂，且使骨折端有向外移位的倾向，增加骨折的不稳定性，因此对此类骨折根据临床经验，我们建议使用伽马钉内固定避免进一步破坏外侧结构。本组病例中大多选择A1和A2型骨折，以及少量A3型无粉碎的骨折类型，临床观察术后病人绝大部分得到较好的功能恢复。

    关于内侧稳定支持结构的问题，临床实践证明，发生髋内翻的原因是小粗隆部股骨内侧骨皮质的压陷式粉碎，失去支撑力所致。因此小粗隆的复位固定对恢复股骨矩对应力的支撑作用，避免髋内翻畸形的出现有非常重要的意义。故对于小粗隆的纵裂骨块，可用拉力螺钉或钢丝固定较大的小粗隆碎片，恢复股骨矩的支撑作用防止术后发生髋内翻。

    DHS内固定术后患者可以较早进行肢体功能锻炼，术后患肢穿纠正鞋，2～3天可在床上坐起，患肢被动活动，可应用CPM机进行被动活动，同时主动练习股四头肌。根据骨折类型、患者年龄、肥胖程度，于手术后3～6周开始扶拐不负重下地活动，根据X线片上骨折愈合情况，可适当调整负重时间，从部分负重到完全负重应循序渐进。

    【参考文献】

    1  M.E.Muller著.荣国威译.A＝粗隆部位骨折.骨科内固定，1996，1:98－99.

    2  黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析.中华骨科杂志，1984，4（6）:349-351.

    3  Sernbo I, Johnell O,Gentz M, et al.Unstable intertrochanteric fracture of the hip: treatment with ender pins compared with a compression hipscrew.J Bone Joint Surg, 1988,70(9):1297.

    4  王金河，朱大木.麦氏鹅头钉内固定治疗股骨粗隆间骨折失误8例.中华骨科杂志，1994，14(12):778.

    5  Sabbarwal S, OBrien PJ, Meek RN, et al. Intertrochanteric hip fracture fixation gamma nail vs dynamic hip screw: a randomized prospective study.Orthop Trans, 1993,17(1):92.

    作者单位： 335000 江西鹰潭，江西中医学院第三附属医院骨科（鹰潭市中医院）

  (编辑：李  木)