肢体恶性骨肿瘤局部切除联合放疗的保肢疗效观察

    【摘要】  目的  对肢体恶性骨肿瘤局部切除联合术中和术后放疗，观察保肢疗效。方法  1998年1月起，我院对16例肢体恶性骨肿瘤（按病理骨肉瘤6例，软骨肉瘤3例，骨巨细胞瘤6例，纤维肉瘤1例；按部位股骨5例，胫骨5例，肱骨3例，腓骨2例，桡骨1例）行骨肿瘤局部切除术及术中放疗加植骨。术中放疗采用6～12MeV电子线，在直视下一次性照射瘤灶区15～20Gy。术后补充外照射45～50Gy/5周及化疗。患者进行随访，观察保肢疗效。结果  平均随访3年以上，局部控制率75%（12/16），保肢成功率68.75%（11/16）。结论  骨肿瘤局部切除术中放疗，补充术后放疗、化疗，有较好的局部控制率，达到保肢目的。

    【关键词】  恶性骨肿瘤；术中放疗；术后放疗；保肢

      Limb sparing operation combined intraoperative and postoperative radiotherapy for bone malignant tumor of extremities

    PENG Li-hua,SUN Yi,ZHANG Qing,et al.Department of Radiotherapy, The Sixth Peoples Hospital of Shanghai, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233, China

    【Abstract】  Objective  To discuss the feasibility of intraoperative radiotherapy and postoperative radiotherapy in limb sparing operation for treatment of bone malignant tumor of extremities.Methods  From January 1998, sixteen patients suffed from osteosarcoma(6 cases), chondrosarcoma(3 cases), gaint cell tumor(6 cases) and fibrosarcoma(1 case) arising from femur(5 cases), tibia(5 cases), humerus(3 cases), fibula(2 cases), radius(1 case). Allograft transplantation was used in reconstruction for the defect after tumor resection while the tumor was irradiated 15～20Gy with 6～12MeV electron ray during operation. After operation, all patients were accepted postoperative radiotherapy (45～50Gy/5weeks) and chemotherapy with curative effect. Results  All patients had more than 3 years follow-up. The rate of local control was 75% (12/16) and the rate of limb sparing was 68.75% (11/16). Conclusion  The combination of tumor resection and intraoperative and postoperative radiotherapy and chemotherapy in limb sparing operation is a very effective and well-tolerated regimen for bone malignant tumor of extremities.

    【Key words】  bone malignant tumor；intraoperative radiotherapy；postoperative radiotherapy；limb spare

    为了根治肢体恶性骨肿瘤，以往多采用截肢术，给患者造成肢体残疾和极大的痛苦。近年来，随着治疗目的从单纯挽救患者生命转向重视功能保存和提高患者的生活质量，综合治疗肢体恶性骨肿瘤以保留肢体的功能问题已得到很大的重视［1］。我院自1998年1月起，对16例肢体恶性骨肿瘤应用局限性手术联合术中、术后放疗和辅助化疗，取得了良好的保肢疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组16例，男10例，女6例，年龄10～51岁（平均年龄24.8岁）。以上患者组织病理学诊断为骨肉瘤6例，软骨肉瘤3例，骨巨细胞瘤6例，纤维肉瘤1例，患病部位为股骨5例，胫骨5例，肱骨3例，腓骨2例，桡骨1例。患者病变范围在2～6cm之间。术前均无肿瘤远处转移。

    1.2  治疗方法  患者在全麻或硬膜外麻醉下行骨肿瘤病灶切除和截骨术，然后患者在麻醉和监护下推送入直线加速器机房，对患者瘤灶床区行术中放疗。术中放疗采用6～12MeV电子线，一次性照射15～20Gy，约需照射7～15min。术中放疗结束后患者再返回手术室，将游离截骨段（已去肿瘤）煮沸后再植入患处，骨水泥修补固定，切口缝合。术后14天拆线，21天行补充外照射。放疗采用常规放疗技术，每周5次，每次2Gy，总剂量45～50Gy/5周。放疗同时进行化疗。患者中8例采用异环磷酰胺加顺铂和表阿霉素方案；另8例采用DTIC加MTX方案。

    2  结果

    2.1  术中放疗对伤口愈合的影响  16例患者术后体温正常，白细胞正常。全部患者伤口愈合良好，表明术中放疗未影响伤口愈合。

    2.2  随访结果  患者至少随访3年。本文16例中有4例局部复发，局部控制率75%（12/16）。复发时间2年1例，4年3例。复发患者中1例行截肢术，此例患者拒绝化疗，后因肝肺转移死亡。另3例患者局部复发后再行扩大切除术，现均已存活2年以上，无复发转移。16例中有5例（含以上1例复发患者）因远处转移死亡。随访结果11例患者肢体功能良好，具有良好的生存质量，保肢成功率68.75%（11/16）。

    3  讨论

    骨恶性肿瘤手术治疗的5年生存率在20世纪70年代前为10%～20%，近年来采用综合治疗（包括放疗和化疗）后，已提高到目前的60%～80%［2］。术中放疗是一次性大剂量照射，其生物效应是常规分割照射的2～2.5倍，可有效阻断肿瘤细胞的修复。术中放疗的优点是在手术切除大部分瘤体后，对有潜在病变的手术瘤床区通过直视下安置照射筒和照射高能电子线，能有效地杀伤残留癌细胞，同时较好的保护正常组织，其有效性已得到国内外的公认［3，4］。骨肉瘤的术中放疗在日本和欧美等国已开展多年，我国这方面的研究还处于起始阶段，临床报告所见不多。

    术中放疗一次性大剂量照射使肿瘤细胞失去了再氧合细胞周期同步化的机会，因此补充术后外照射放疗能起到进一步提高局部疗效的作用。如果同时联合化疗，还可降低癌细胞的远处转移率。因此骨恶性肿瘤患者采用综合治疗后，患者保肢率和局部控制率都较单纯手术有显著的提高。

    关于骨恶性肿瘤患者化疗药物的选择，表阿霉素、DTIC、异环磷酰胺、MTX等化疗药物均为细胞周期非特异性药物，主要作用于G2期，具广谱抗瘤、阻断细胞核酸合成、抑制RNA等作用，骨恶性肿瘤细胞对之比较敏感。

    笔者对上述16例实施术中放疗的患者进行了3年以上的随访，结果发现：局部控制率为75%（12/16），保肢成功率达到68.75%（11/16），11例患者保肢成功，并有良好的生活质量，取得了令人满意的疗效，达到国际同类治疗水准。

    随着研究的深入，本文笔者将进一步扩大临床观察病例，完善观测数据，以期推进我国肢体恶性骨肿瘤综合治疗的研究和临床应用。可以相信，随着放疗技术的不断提高和新的更有效的化疗药物的诞生，肢体恶性骨肿瘤综合治疗的疗效一定会得到进一步的提高［5～7］。笔者认为肢体恶性骨肿瘤保肢术中术后放疗技术的综合应用有较好的临床应用价值，值得进一步推广。

    【参考文献】

    1  Witting JC, Bickels J, Priebat D, et al. Osteosarcoma: a multidisciplinary approach to diagnosis and treatment. Am Fam Physician, 2002, 65 (6):1123-1132.

    2  Rosenberg SA,Tepper J, Glatstein E, et al. The treatment of soft tissue sarcoma of extremities: Prospective randomized evaluation of (1) limb sparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and (2) the role of adjuvant chemotherapy. Ann Surg,1992，196:305.

    3  曾逖闻.高能电子线术中放疗的现状.中华放射肿瘤，1996，3:21.

    4  文水平，童宜英.术中放疗有关进展.中国肿瘤，1997，6:5.

    5  陈鸿骏，闫杰.术中放疗灭活保肢治疗儿童恶性骨肿瘤.中国肿瘤临床，1995，22(9)：670.

    6  Azinovic I, Martinez M R, Javier A J, et al. Intraoperative radiotherapy electron boost followed by moderate doses of external beam radiotherapy in resected soft-tissue sarcoma of the extremities. Radiother Oncol, 2003, 67(3):331-337.

    7  Delaney TF, Trofimov AV, Engelsman M, et al. Advanced-technology radiation therapy in the management of bone and soft tissue sarcomas. Cancer Control, 2005, 12(1):27-35.

     作者单位： 200233 上海，上海交通大学附属第六人民医院肿瘤放疗科(Δ通讯作者)

　　(编辑：守  中)