带蒂睾丸鞘膜联合岛状包皮瓣治疗重度尿道下裂

　　【摘要】  目的  提高重度尿道下裂手术治疗效果。方法  采用带蒂(肉膜蒂)睾丸鞘膜联合带蒂岛状包皮瓣一期尿道成形治疗重度尿道下裂18例，探讨重度尿道下裂尿道成形的取材。结果  17例均一次成功，术后尿道瘘2例，无尿道狭窄。结论  带蒂睾丸鞘膜联合岛状包皮尿道成形取材方便、效果满意、并发症少、成功率高，是治疗重度尿道下裂理想的方法之一。

    【关键词】  尿道下裂；    鞘膜加包皮瓣；     尿道成形

     重度尿道下裂因尿道缺损较长，单一皮瓣修复困难，采用何种材料修复尿道提高手术效果是一个棘手的问题。我院从1991年1月～2005年4月采用带蒂睾丸鞘膜联合岛状包皮成形为新尿道治疗重度尿道下裂18例，效果满意，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料 

　　本组18例，年龄3～20岁。所有病例均有严重的阴茎下屈畸形。其中阴囊型10例，会阴型4例，阴茎阴囊型4例。伴有隐睾症2例(单侧)，鞘膜积液2例(单侧)。阴茎伸直后尿道缺损长度约为4.5～8.5cm。有3例已在外院行阴茎下曲矫正不满意而来我院再手术。

    1.2  手术方法 

　　距冠状沟7mm环行切开包皮内板，背侧深达Buck筋膜，腹侧切断纤维索带达白膜，将阴茎皮肤皮下组织呈脱套状游离至阴茎根部，将尿道向近端游离，彻底切除尿道口阴茎腹侧纤维条索组织，使阴茎伸直。测量尿道缺损长度。于阴囊侧近中线处切开阴囊皮肤约3cm与尿道外口处皮肤切口相续。在肉膜外剥离3cm宽，上达精索平面，纵行切开肉膜直达鞘膜，切取长约3～4.5cm，宽1.2～1.3cm的肉膜鞘膜瓣向外翻转，将鞘膜根部切断而肉膜蒂保留，形成带肉膜蒂的鞘膜瓣(见图1)；然后采用Duckett法截取适当长度并与鞘膜等宽的带蒂包皮瓣，均围绕F8或F10多侧孔硅胶支架尿管缝合成形为管状，两个带蒂管呈斜面吻合成为新尿道(见图2)。新尿道近端与原尿道口斜面吻合， 远端经阴茎头隧道穿出并缝合成形为正位尿道外口，支架管置入膀胱并妥善固定。阴茎背侧皮肤适当转移到腹侧，并作“Z”形缝合覆盖阴茎腹侧，常规作耻骨上膀胱穿刺造瘘。术后8天拔支架尿管均排尿通畅，12天拔膀胱造瘘管。

   　2  结果

    　本组病例一次性成功17例。术后2例出现尿道瘘均发生在包皮管与鞘膜管吻合处，其中1例延长膀胱造瘘3周后自行愈合，另1例于手术后6月行尿道修补治愈。所有病例均随访2年以上。无一例出现排尿异常。并发症约10.1％。

    3  讨论

    重度尿道下裂下曲矫正后尿道缺损较长，一般都超过4cm，尿道重建向来是泌尿外科的难题，单一的带蒂皮管法难以修复尿道缺损。多年来不少专家用其他组织替代尿道，如膀胱黏膜、大隐静脉、游离结肠黏膜等，但手术创伤较大，取材不便。近年来对重度尿道下裂多采用会阴阴囊或阴茎联合皮瓣尿道成形［1，2］，虽取得满意效果，但仍可出现憩室、结石、狭窄、感染等并发症，且对反复多次手术失败者会阴阴囊皮肤不便利用时，治疗仍非常困难。膀胱黏膜移植法虽能达到足够长度，但要另作腹部切口，增加创伤，且对曾行膀胱手术者取材较难。我们利用肉膜蒂睾丸鞘膜与带蒂岛状包皮管吻合形成新尿道能满意修复长段尿道缺损，是基于以下原因：(1)包皮内外板交界处血供丰富，柔软光滑，伸展性强，是血管蒂皮瓣的最佳材料［3］；(2)阴囊血供有阴囊前后动脉、阴部外深动脉、精索外动脉及闭孔动脉的分支参与，肉膜内有丰富的血管吻合［3］，带肉膜蒂的鞘膜不易发生缺血；肉膜蒂长，便于转移，鞘膜面无毛发。因此二管联合修复尿道成功率高，并发症少。

    在尿道下裂的治疗过程中，利用带蒂皮瓣修复尿道已普遍采用，而利用带蒂睾丸鞘膜尚无临床报道。Theodorescu等［4］用带血管蒂的睾丸鞘膜修复兔尿道效果满意，认为可替代其他组织用于尿道的修复。睾丸鞘膜作为腹膜间质组织有许多潜在的特点，早期的实验和临床结果是令人鼓舞的，最突出的特点是能够防止瘢痕形成。Roemer［5］报道动物实验证明鞘膜片可作为一个稳定的支架，随后被长入的尿道上皮所覆盖。芬兰学者［5］在动物实验中分别采用睾丸鞘膜补皮的包皮补片修复尿道，发现术后尿道狭窄的发生率睾丸鞘膜明显低于包皮。本组无一例尿道狭窄发生，与文献结论相近。Gigna［6］更是指出在尿道重建手术填充使用睾丸鞘膜则是尿道下裂手术一项革新。

    我们体会到对于重度尿道下裂尿道缺损较长，或多次手术失败致皮肤瘢痕多、所取皮瓣不足时，采用带蒂鞘膜联合带蒂皮瓣不失为一满意选择，伴有鞘膜积液者更为实用，而带蒂皮瓣以岛状包皮为佳。在裁取带蒂组织瓣时一定要注意保持蒂部血供，血管蒂长度以能无张力地将皮瓣转移至阴茎腹侧吻合为宜；在取带蒂鞘膜时应尽量用阴囊后部肉膜管(因有阴囊后动脉供血)；在吻合时应尽量用可吸收线进行斜面吻合，成形的皮管及鞘膜管应适度旋转，吻合口隐藏于深面，可减少吻合口瘘及尿道狭窄的发生；尿道支架管以适当大小的多孔硅胶管为宜，以利尿道分泌物的引流和清除；常规耻骨上膀胱造瘘有利于术后尿道瘘的处理，本组中1例较小的尿道瘘延长拔造瘘时间而自行吻合；若有阴茎阴囊转位等畸形应同时矫正。

    【参考文献】

    1  周家杰，张先觉，杨光华，等.尿道下裂一期成形疗效分析.中华泌尿外科杂志，1996，7:421-422.

    2  徐建，柯全清.会阴型尿道下裂1期手术探讨.中华小儿外科杂志，2001, 3:161-162.

    3  赵莉，徐万达.常用阴茎阴束皮瓣的应用解剖.见：何恢绪主编.尿道下裂外科学.北京：人民军医出版社，1998，25-29.

    4  徐路生.尿道修复的研究进展.国外医学·泌尿系分册，2005，2:192.

    5  撒应龙.游离组织尿道成形术的进展.国外医学·泌尿系分册，2004,3:303.

    6  梁忠炎.尿道下裂手术治疗进展.国外医学·泌尿系分册，2004，3:293.

     作者单位： 618100 四川中江，中江县人民医院

　　(编辑：秋  实)