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【摘要】 目的 研究苏芬太尼蛛网膜下腔行分娩镇痛的效果。方法 选择200例ASAⅠ～Ⅱ级、头位、单胎足月妊娠初产妇行自控硬膜外镇痛(PCEA)。苏芬太尼组(100例)，蛛网膜下腔注射苏芬太尼5μg后60min,PCEA输注0.1%罗哌卡因的溶液，按PCA 5ml/15min,于宫口开全时停泵。罗哌卡因组(100例)，蛛网膜下腔注射罗哌卡因3mg后30min,PCEA输注0.1%罗哌卡因的溶液，按5ml/45min,于宫口开全时停泵。结果 CSEA后VAS从镇痛前的(9.6±0.8)分迅速降为(0.5±0.8)分，且差异有统计学意义(P＜0.01)。苏芬太尼分娩镇痛组的麻醉起效时间1～3min，到达最高镇痛平面时间为5min左右，镇痛维持时间60～90min。罗哌卡因分娩镇痛组的麻醉起效时间3～5min，到达最高镇痛平面时间为10min左右，镇痛维持时间30～50min。PCEA总量0～85ml，苏芬太尼分娩镇痛组罗哌卡因用量(6.5±2.5)mg/h,罗哌卡因分娩镇痛组罗哌卡因用量(11.9±4.7)mg/h。镇痛总有效率为100%。两组产妇MBS在镇痛前后无统计学差异(P＞0.05)，所有产妇均能下床活动。两组产程、Apgar评分和新生儿的SpO2，无统计学差异(P＞0.05)。新生儿出生后脐静脉血中的苏芬太尼的含量未测出。母体动脉血及新生儿脐静脉血血气分析正常。结论 苏芬太尼分娩镇痛，起效迅速、镇痛持续时间长、运动阻滞轻，副作用较小，对产妇和新生儿更安全，对母婴安全有益，是目前分娩镇痛较为理想的方法。
【关键词】 苏芬太尼；罗哌卡因；镇痛；蛛网膜下腔；硬膜外
A clinical study on spinal-epidural sufentanil labor analgesia
FANG Man-jing,LI Jie.Department of Anesthesiology,Maternal and Child Health Care Hospital,Nanshan District,Shenzhen, Guangdong 518052,China
【Abstract】 Objective To study the analgesic effects on combined spinal-epidural analgesia and sufentanil labor analgesia.Methods 200 ASA physical status Ⅰ or Ⅱparturients full-term at received PCEA.Sufentanil 5μg or 0.2% ropivacaine 3mg was injected into subarachnoid space.Sixty or thirty min after intrathecal injection PCEA was commenced.0.1% ropivacaine was used for PCEA.In PCEA the bolus does was 5ml with a 15min lockout interval and no background infusion.Results VAS was reduced from 9.6±0.8 before spinal analgesia to 0.5±0.8.The onset time of analgesia after intrathecal sufentanil was 1～3min,spinal analgesia was maintained for 60～90min.The 0.2% ropivacaine was (6.5±2.5)mg/h.The onset time of analgesia after intrathecal ropivacaine was 3～5min,spinal analgesia was maintained for 30～50min.The 0.2% ropivacaine was(11.9±4.7)mg/h.The 0.2% ropivacaine was 0～85ml.The success rate of labour analgesia was 100%.There are no difference in degree of motor block before and after labor analgesia(P＞0.05).All parturients could freely walk out of bed in labor analgesia.There were no differences in neonatal Apgar scores between the two local anesthetics.Trace of sufentanil was not detected in umbilical blood samples.The blood gases analysis were normal in artery blood samples from mothers and umbilical blood samples.Conclusion CSEA with sufentanil for labor analgesia is highly effective,less motor block and no effect on the duration of labor and neonate score,it is safe for both mother and neonate,which may be one of the ideal techniques for the labor analgesia.
【Key words】 sufentanil；ropivacaine；analgesia；sub-arachnoid space；epidural
苏芬太尼是强效的阿片类镇痛药，其镇痛强度是吗啡的75～125倍，是芬太尼的5～10倍，脂溶性为芬太尼的2倍，是比较理想的分娩镇痛药物。我院自2005年5～12月，采用蛛网膜下腔注入舒芬太尼5μg或罗哌卡因3mg和病人自控硬膜外镇痛(PCEA)行分娩镇痛200例，探讨其镇痛效果以及对产妇和胎儿的影响，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象及分组 选择200例足月妊娠、单胎初产、健康临产妇，无产科及腰麻、硬膜外麻醉禁忌证，无妊娠高血压综合征，无胎儿宫内窘迫，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～30岁，孕周37～41周，体重59～88kg,身高1.50～1.72m。100例产妇采用蛛网膜下腔给予苏芬太尼5μg实行PCEA分娩镇痛(苏芬太尼分娩镇痛组)。另外100例产妇采用蛛网膜下腔给予罗哌卡因3mg实行PCEA分娩镇痛(罗哌卡因分娩镇痛组)。
1.2 方法 操作前开放静脉，子宫颈口开至2cm左右时，行L3～4CSEA操作，蛛网膜下腔注入苏芬太尼5μg或罗哌卡因3mg，硬膜外腔头向置管3cm。注药后60min，将PCA泵接于硬膜外导管，均采用0.1%罗哌卡因的溶液，按PCA 5ml/15min,于宫口开全时停泵。若镇痛效果不全，可硬膜外追加0.2%罗哌卡因5～10ml。
1.3 观察项目 (1)视觉模拟疼痛评分法(VAS)：分别在镇痛前、注药后10、15、30min和其后每小时2次直至胎儿娩出或决定剖宫产时以VAS评分法评定产妇镇痛程度。用针刺法测定感觉阻滞平面。VAS法０～１判定为可靠镇痛；＜3判定为镇痛良好；＞3判定为镇痛不全。(2)下肢运动神经阻滞程度按Bromage标准0～3级测定：0分，正常；1分，下肢感麻木，活动时稍感不便；2分，不能抬起、伸直下肢，但能运动膝关节和足；3分，不能抬起、伸直下肢及不能弯曲和伸展膝关节，但能活动足；4分，不能抬起、伸直下肢及不能弯曲和伸展膝关节和足；5分，下肢不能活动并无知觉。(3)第一、二产程时间及分娩方式、镇痛时间及镇痛药物剂量：分娩方式分为阴道分娩、器械分娩和剖宫产。(4)镇痛起效时间：指蛛网膜下腔注药至出现无痛宫缩的时间。(5)持续胎心产力描记仪(TCG)监测胎心及宫缩的强度和频率，判定胎儿在宫内情况及产妇宫缩情况。(6)胎儿出生后进行1、5min的Apgar评分和新生儿的SpO2。(7)整个分娩期间自动监测母体的生命体征(ECG、BP、SpO2、RR)，当收缩压≤90mmHg，或收缩压低于原基础血压的25%时，为低血压。(8)随机选定30例，用放射性免疫分析法(RIA)测定宫口开全时母体血浆和新生儿出生后脐静脉血中的苏芬太尼的含量。并于胎儿娩出即刻采母体及新生儿脐静脉血行血气分析。(9)镇痛后及产后副作用。
1.4 统计学方法 全部数据以均数±标准差(x±s)表示，采用SAS统计学分析软件包进行t检验和精确概率法进行统计学处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床资料 分娩镇痛的200例产妇的年龄(26.5±2.0)岁，体重(70±2.5)kg，身高(160.4±2.5)cm，孕周(39.5±0.5)周。
2.2 CSEA镇痛效果 200例分娩镇痛产妇镇痛前均感到重度疼痛或极痛，VAS评分(9.6±0.8)分；苏芬太尼分娩镇痛组的麻醉起效时间1～3(2.4±0.5)min，到达最高镇痛平面时间为5min左右。罗哌卡因分娩镇痛组的麻醉起效时间3～5(4.1±0.5)min,到达最高镇痛平面时间为10min左右。137例(68.5%)出现绝对镇痛平面(T１０～Ｓ５）。用药15min后，VAS从镇痛前的(9.6±0.8)分迅速降为(0.5±0.8)分(P＜0.01)。苏芬太尼分娩镇痛组的镇痛维持时间60～90min，罗哌卡因分娩镇痛组的镇痛维持时间30～50min,蛛网膜下腔注药后出现下肢轻微麻木感，10～15min后消失。在分娩镇痛过程中，镇痛效果可靠者占97.5%(即195例VAS为0或1)，镇痛效果良好者占2.5%(即5例VAS＜3)，无一例镇痛效果不佳，见表1。表1 苏芬太尼分娩镇痛前后VAS、MBS、BP、HR及SpO2 注：与镇痛前比较，*P＜0.05
2.3 运动神经阻滞 用药后有5例产妇下肢感到麻木，但下肢活动不受限制，其中苏芬太尼分娩镇痛组2例，罗哌卡因分娩镇痛组3例，MBS评分为1分；其余195例产妇用药后下肢感觉无异常，MBS评分为0分；MBS用药前后无统计学差异(P＞0.05)。200例产妇均能下床活动，见表1。
2.4 PECA用药情况 总镇痛时间为(215±45)min,PCEA时间(125±35)min,PCEA总量0～85ml(20±12)ml，苏芬太尼分娩镇痛组罗哌卡因用量(6.5±2.5)mg/h,罗哌卡因分娩镇痛组罗哌卡因用量(11.9±4.7)mg/h。PCA次数(3.5±1.5)次。镇痛总有效率为100%。
2.5 产程及胎儿情况 苏芬太尼分娩镇痛组第一产程(464.9±173.5)min,第二产程(48.4±21.8)min。罗哌卡因分娩镇痛组第一产程(527±174)min,第二产程(64±33)min。两组无统计学差异(P＞0.05)。新生儿体重(3568±255)g(2300～4960g),Apgar评分出生第1min均在9分以上，出生第5min为10分。两组胎儿娩出后1min、5min、30min SpO2均无统计学差异(P＞0.05)。两组TCG分析显示宫缩强度及频率与镇痛前相比差异不明显(P＞0.05)。产妇镇痛前后催产素剂量无改变。在子宫收缩时心率加快、迟发性心率减速、宫缩持续时间和间隔时间无统计学差异(P＞0.05)，见表2。表2 产程时间、胎儿情况及宫缩
2.6 血压、心率和SpO2变化 200例分娩镇痛的产妇镇痛前、后的血压和SpO2平稳且无统计学差异(P＞0.05)。蛛网膜下腔注药后无一例收缩压低于95mmHg，恶心5例(0.25%)，皮肤瘙痒3例(0.15%)，产后随访术后头痛2例(0.1%)，5例(0.25%)发生尿潴留。
2.7 血浆苏芬太尼浓度 30例中4例(13.33%)母体血浆中测出苏芬太尼的血药浓度为(0.0213±0.0185)ng/ml(0.003～0.041)ng/ml。新生儿出生后脐静脉血中的苏芬太尼的含量未测出。
2.8 母体动脉血及新生儿脐静脉血的pH、PCO2、PO2 见表3。 表3 母体动脉血及新生儿脐静脉血血气分析
2.9 其他 产程中产妇均可进食进饮，15例(7.5%)导尿，173例(86.5%)宫口开全时有排便感，在第二产程会配合屏气用力。
3 讨论
苏芬太尼(Sufentanil),它的镇痛强度是吗啡的75～125倍，是芬太尼的5～10倍，脂溶性为芬太尼的2倍。经蛛网膜下腔给药后，刺激脊髓中的阿片受体，并能选择阻断一级痛觉传入神经元神经递质P物质的释放。对痛觉产生突触前抑制，止痛效果较强，同时不易通过胎盘屏障。已知，芬太尼的脐静脉血/母体静脉血浓度之比为0.76，阿芬太尼为0.29，而苏芬太尼脐静脉血浓度低至测不出，对母婴无不良影响［1］。苏芬太尼分娩镇痛组，在第一产程中先经蛛网膜下腔注入苏芬太尼5μg约5min后，可使90%以上临产妇的第一产程产生完善的镇痛，约持续90min。直至第一产程结束。该法起效迅速、镇痛完善、持续时间较长、运动阻滞轻微、下肢仍能活动、产妇满意程度高。本研究中使用5μg苏芬太尼，仅有4例(13.33%)母体血浆中测出极微量的苏芬太尼，新生儿出生后脐静脉血中未测出，母体动脉血及新生儿脐静脉血血气分析都在正常范围内，因而不会对胎儿产生呼吸抑制等不良影响。
罗哌卡因(Ropivacaine)是一种新型长效酰胺类局部麻醉药，其药理特性为对心血管系统和中枢系统毒性低；感觉阻滞和运动阻滞分离更趋明显，特别在低浓度时更能表现感觉神经和运动神经阻滞分离的特点［２，3］。此特性对于分娩镇痛至关重要。本研究中苏芬太尼分娩镇痛组的麻醉起效时间1～3min,到达最高镇痛平面时间为5min左右。罗哌卡因分娩镇痛组的3～5min，到达最高镇痛平面时间为10min左右。苏芬太尼分娩镇痛组明显优于罗哌卡因分娩镇痛组。
Morgan等［4］指出，在施行硬膜外腔分娩镇痛时，应只使T10到S5区域的痛觉消失，而仍然保留产妇的感觉、保持下肢自主活动，不仅能坐起也能站立或下地活动，认为这样才是最佳的分娩镇痛状态。其优点较多，产妇在产程中下肢仍能活动，可使其心情转为愉快，紧张恐惧心理减轻；还可能加速分娩，减少产钳助产的使用率；产妇如果合并高凝血状态，通过下肢活动和变换体位等措施可减少血栓形成率；可减少大小便、导尿等护理工作。
欲做到产妇离床活动的硬膜外腔分娩镇痛，总的原则是降低每小时局麻药的使用毫克数。选用腰-硬联合阻滞技术(CSEA+PCEA)［5］，首先经蛛网膜下腔单独注入镇痛剂量的阿片类药或少量的罗哌卡因，达到30～90min的镇痛，以后在整个分娩过程中的罗哌卡因用量能降到最少［1］。CSEA+PCEA是目前椎管内注药分娩镇痛法的最新给药方式。CSEA的优点在于：(1)镇痛效果确切可靠，镇痛完全的成功率高，镇痛时间可通过连续硬膜外腔用药得到解决；(2)镇痛起效快；(3)局麻药的用量相对较少，其用药量仅为硬膜外负荷药量的1/10～1/20，而安全性高，副作用少；(4)药物种类和剂量选择适宜后运动神经阻滞作用轻微、对胎儿无不良影响。本研究苏芬太尼分娩镇痛组的镇痛维持时间60～90min，罗哌卡因分娩镇痛组的镇痛维持时间30～50min，苏芬太尼分娩镇痛组罗哌卡因用量(6.5±2.5)mg/h,罗哌卡因分娩镇痛组罗哌卡因用量(11.9±4.7)mg/h,都取得了良好的镇痛效果。但苏芬太尼组使用更少量麻醉药，因而对母婴更安全。
因不同的产妇在分娩疼痛上具有较大的差异，PCEA完全依据产妇自身的特征及需要而设置，更能充分满足每一个产妇的镇痛要求，明显增加镇痛效果，使药物趋向于合理以及增加母婴的安全性。通过CSEA+PCEA的联合应用，并给予较低浓度和剂量的局麻药物，只阻断疼痛感觉传入，而对运动神经阻滞无影响或影响很小，可到达真正意义上的“可行走的无痛分娩(Walking Epidural Labor Analgesia)”。本组200例分娩镇痛的产妇MBS用药前后无统计学差异(P＞0.05)，用药后有5例产妇下肢感到麻木，但下肢活动不受限制，所有产妇均能下床活动，可进食进饮，能够配合分娩，使产妇在不影响正常生理活动的情况下顺利分娩，到达了可行走的无痛分娩的效果。并且还灵活提供了剖宫产和器械助产的麻醉需要，从而缩短了麻醉时间，有利于母婴抢救。对实施分娩镇痛技术的产妇调查表明产妇对这种镇痛方法有较高的满意度。本组200例产妇分娩镇痛期间均常规输液，所有产妇血压、心率和SpO2与镇痛前无统计学差异(P＞0.05)，未发现低血压，但有恶心、皮肤瘙痒、产后头痛和尿潴留等副作用，但Norris等［6］报道头痛的发生率并不增加。
总之，通过我院临床研究表明：在第一产程中经蛛网膜下腔注入小剂量的苏芬太尼或罗哌卡因的产妇自控硬膜外分娩镇痛，都具有镇痛起效迅速、镇痛完善、运动阻滞轻微、不影响产程及新生儿，副作用小，产妇满意。但苏芬太尼分娩镇痛组比罗哌卡因分娩镇痛组，起效更迅速、镇痛持续时间更长、运动阻滞更轻，副作用更小，对产妇和新生儿更安全，是目前分娩镇痛较为理想的方法。
【参考文献】
1 D’Angelo R.Intrathecal sufentanil compared to epidural bupivacaine for labor analgesia.Anesthesiology,1994,80:1209.
2 Mc Clure JH.Ropivacaine.Br J Anaesth,1996,76:300-307.
3 Campbell DC.Ambulatory labor epidural analgesia:bupivacaine vs ropivacaine.Anesth Analg,2000,90:1384.
4 Morgan BM.“Walking”epidurals in labor.Anaesthesia 1995,50:839.
5 Collis RE.Combined spinal epidural anesthesia with ability to walk throughout labor.Lancet，1993,341:767.
6 Norris MC.Complication of labor analgesia:epdural versus combined spinal epidural techniques.Anesth Analg,1994,79:529.
作者单位： 518052 广东深圳，深圳市南山妇幼保健院麻醉科
(编辑：悦 铭)