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拇指软组织缺损在手外科的发生率较高，其拇指的功能在全手中占据40％以上，所以其修复从功能、外观、感觉等方面均要求较高，目前临床修复方法较多，各有优缺点。2004年１月～2006年2月，我们应用大鱼际桡侧神经营养血管筋膜皮瓣逆行修复拇指软组织缺损18例，获得良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共18例，男13例，女5例；年龄16～54岁。伤因：冲压伤10例，刀割伤2例，电锯伤4例，原位再植术后皮肤坏死2例。致伤部位：指腹缺损8例，指背皮肤缺损5例，指侧缺损5例。所有病例清创后均合并肌腱骨骼血管外露，急诊手术17例，择期手术1例。皮瓣切取面积在2.0cm×1.5cm～3.5cm×2.5cm范围内。
1.2 手术方法 （1）皮瓣设计：以拇指掌指关节桡侧至桡骨茎突的连线为皮瓣的轴线，以拇指掌指关节桡侧近端0.5cm处为旋转点，皮瓣的桡侧缘不超过大鱼际中线，尺侧至第一掌骨尺侧缘，近端可到腕横纹，远端不超过掌指关节，皮瓣面积最大可达3.5cm×3.0cm，最小1.5cm×1.0cm［1］。以旋转点至皮肤缺损创缘的最近距离为皮瓣的蒂长，切除的皮瓣面积约大于创面2mm。（2）手术步骤：首先做近端切口，在拇短伸肌的尺侧找到桡神经浅支的手背桡侧支，并向近端游离一定长度，然后切开皮瓣的两侧，于深筋膜下切取皮瓣，至大鱼际肌表面时在肌膜下切取，皮瓣蒂部至少保留8.0mm筋膜，皮神经要保存在皮瓣及蒂部筋膜内，术中不用分离血管，注意保持皮神经与皮瓣组织的连续性，防止剥脱分离。切开旋转点与皮肤缺损之间的皮肤，并向切口两侧做皮下潜行分离达适宜宽度，避免蒂部过紧导致皮瓣静脉回流受阻。将切取的皮瓣旋转180°后覆盖创面，皮缘做间断缝合，皮瓣内皮神经与拇指的指固有神经缝合，供区直接缝合或植皮。（3）术后处理：术后“三抗”药物治疗，密切观察动、静脉危象。
2 结果
18例皮瓣中17例全部存活，1例因蒂部缝合过紧，观察不及时，而导致皮瓣坏死。术后2个月～2年随访，皮瓣质地优良，无臃肿、无挛缩、感觉恢复满意，两点分辨觉为3～6mm。
3 讨论
3.1 解剖特点 大鱼际桡侧皮神经（即桡神经浅支）营养血管皮瓣走行于皮下组织，皮瓣营养来自于神经外膜及其周围的神经旁血管，皮神经干有纵行的皮神经旁血管网及皮神经干内血管网，并有分支与深、浅筋膜、皮下组织及皮肤血管网相吻合，所以术中不用分离血管蒂并带上一定的筋膜。这是该皮瓣的血供基础［2］。
3.2 本皮瓣的手术适应证及优缺点 本皮瓣可用于修复拇指任何部位的皮肤缺损，尤其适用于拇指末节桡背侧或指腹桡侧的皮肤缺损，并且可与指动脉岛状皮瓣、食指背第一掌背动脉岛状皮瓣瓦合修复拇指末节脱套伤［3］，该皮瓣多用于在邻近创面的修复，拇指新鲜创面的修复，骨及肌腱外露的陈旧性创面的修复，也可用于炎症创面经彻底清创、扩创后一期修复。本术式的优点：（1）皮瓣的质地、颜色与受区相近，厚薄适中，外形美观，耐摩擦，不需要二次手术断蒂修整；（2）皮瓣血供来源恒定，大鱼际桡侧皮神经营养血管筋膜皮瓣有一套密集的皮神经营养血管供血系统，血供丰富且不牺牲主要血管，手术操作简单，安全可靠；（3）皮瓣内的皮神经与固有神经缝合，能恢复良好的感觉功能(皮瓣内含桡神经浅支的分支可供缝接，有利于拇指感觉的恢复)；（4）皮瓣取自第一掌骨桡背侧，切取后对供区影响较小，皮肤较松弛，供区宽度在3cm以内者均能直接缝合，且移植皮片易成活，瘢痕小；（4）术后可早期功能锻炼，不引起关节功能僵直。缺点：（1）供区暴露，遗留部分瘢痕；（2）术后早期部分皮瓣肿胀，颜色呈紫色；（3）术后拇指指背相应区域出现感觉麻木。
3.3 术中注意事项 （1）跨关节皮肤切口应设计成弧形或锯齿状，预防线条状瘢痕挛缩；（2）筋膜蒂周围应携带足够宽的筋膜组织。（3）皮瓣的旋转点一般不能超过掌指关节，以确定皮瓣的血供；（3）设计的皮瓣大小要大于创面至少2mm［4］。
【参考文献】
1 李林东，王玉树，王乃集，等.大鱼际桡侧及掌背逆行皮瓣的应用.实用手外科杂志，2005，12：240.
2 李耀胜，程驰，刘加元，等.手背桡侧桡神经浅支逆行皮瓣修复拇指软组织缺损.中华手外科杂志，2005，6：153.
3 王涛，顾玉东，芮永军，等.第一掌骨背逆行筋膜皮瓣修复拇指皮肤缺损.中华手外科杂志，1998，14：67-69.
4 路来金.手背逆行岛状皮瓣在手指修复的应用.手外科杂志，1991，7（2）：61.
作者单位：400035 重庆，重庆林园医院手外科
(编辑：秋 实)