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腰椎管狭窄症是引起腰腿痛的常见病之一，老年多见。其临床特点为神经源性跛行或根性痛，它是腰椎管、神经根管或椎间孔狭窄所致马尾和神经根的压迫综合征。因骨性椎管或硬脊膜囊狭窄引起，但不包括单纯椎间盘突出、感染或新生物所致椎管内占位病变所引起的狭窄。椎间盘突出如果与其他类型的狭窄同时存在，则也被视为本病病变的组成部分［1］。腰椎管狭窄症的分类方法很多，可从解剖和病因两方面进行分类，国内多采用Nelson分类法，即将椎管狭窄分为原发性和继发性两大类。孕期不良因素的影响、早产和婴儿期发育不良可导致原发性椎管狭窄，很多因素可导致继发性椎管狭窄，其中，腰椎退行性变是最常见的原因。按解剖部位分中央型(主椎管)狭窄和侧方型(侧隐窝)狭窄两部分［2］，导致中央型狭窄往往是椎间盘、椎间关节和黄韧带的退行性变所致，而侧方型狭窄是有上关节突内侧的骨赘形成所致。腰4的椎管狭窄症在5个腰椎管中最多［3］。
1 病因病理
1.1 黄韧带增厚与松弛、后纵韧带肥厚、钙化和骨化 慢性损伤和退行性变可使黄韧带发生弹性纤维退变，胶原纤维增生，软骨样化生，形成条状，一个或多个结节状钙化或骨化，从而形成瘢痕，并增厚达6mm以上，是引起腰椎管狭窄症最常见的原因［4］。
1.2 小关节骨质肥大或变异 脊椎的长期负重、损伤和退行性病变，致小关节突增生肥大，密度增高，严重时呈杵状或球状。同时，椎间小关节面的方向也发生改变，边缘致密硬化、间隙变窄、模糊、毛糙，偶尔小关节囊发生骨化。所有这些因素均可导致神经根管和(或)椎孔的变形和狭窄［5］。
1.3 椎板肥厚 椎板从形态上可分为三部分：内侧部即棘突根部，外侧部即关节突根部和中间部。后者中高处的厚度一般6mm左右，超过该值即为椎板增厚。椎板外侧部增厚可导致骨性侧隐窝狭窄，中间部和内侧部增厚则使椎孔矢径变小，首先侵犯背侧硬膜外间隙，静脉从受压闭塞，脂肪组织减少甚至消失，导致椎管容量减少，造成中央型椎管狭窄［5］。多见于长期的重劳动或椎板手术后。
1.4 椎弓根发育性变短或肥厚 可导致脊神经沟狭窄及椎管中矢径和侧矢径变小，神经根受卡压［6］。
1.5 椎骨骨质增生 退行性骨赘增生导致的神经组织受压，多为发生在两侧方的神经根通道处。
1.6 脊柱外伤 峡部不连和脊椎滑脱都可造成腰椎管狭窄症。
1.7 医源性变 术后的骨质增生，髓核溶解术后的瘢痕增生粘连等均可引起椎管狭窄。
1.8 其他 畸形性骨炎、氟骨症等。
退行性腰椎管狭窄的主要原因是腰椎的应力集中，椎间盘退变是这一过程的起始环节，而腰椎的后伸又加重了病情［7］。
2 诊断
诊断主要依靠两个方面，首先是临床症状和神经根或马尾功能受损的体征，其次是相应的影像学改变，两者缺一不可［2］。
2.1 临床症状与体征 临床上表现为三大特点：(1)发病慢，多见于中、老年；(2)常伴有间歇性跛行；(3)症状多，体征少(腰部体征不明显、直腿抬高常为阴性)［8］。但在各种椎管狭窄中，只有半数有间歇性跛行，间歇性跛行也不是椎管狭窄所特有［9］。
2.2 影像学诊断 对怀疑有腰椎管狭窄症的患者进行影像学检查不仅能证明腰椎管狭窄的存在，还能评价骨性因素和软组织因素在椎管狭窄形成中的作用，并明确椎管狭窄的位置，从而有助于术者制定精确的术前计划。
2.2.1 X线检查 正常人椎管中矢径下限值腰1～4为16mm，腰5为15mm［10］。腰椎横径腰3≤23mm，腰4≤25mm，腰5≤27mm，可考虑横径狭窄［2］。因X线显影有放大率，摄片时体位倾斜，旋转，均能使显影不够确切，故在平片上测量椎管大小可靠性不大［2，11］。
脊椎的退变是广泛存在的，只是以某一段的病变最为严重。从某一局部的X线征象来判断狭窄，是不客观的。有学者［12］通过观察研究发生腰椎侧弯角的大小与病变程度成正比关系，腰椎侧弯角可作为诊断老年腰椎管狭窄症的重要指标和选择治疗方法，判断疾病预后的依据。原发性腰椎管狭窄的典型表现为下2～3个腰椎的椎弓根粗短、椎弓根间距减小和椎板肥厚，通过测量两侧上关节突间距，下关节突间距或椎板关节突间隙的宽度，可估计椎孔的形状，也可作为诊断本病的指标［13］。
2.2.2 椎管造影检查 单独的椎管造影以及后来的CT脊髓造影(CTM)多年来一直是腰椎管狭窄的首要的放射学诊断方法，在某些情况下，将来仍将作为一种必要的检查方法。椎管造影可从正、侧、斜位多方位观察椎管狭窄情况。对中央型狭窄可见椎管横径、前后径改变，价值较大，表现为水溶性造影剂完全或部分中断，呈现典型的“沙漏状”狭窄。应用水溶性造影剂正位摄影有时可见神经根轴缺损或侧方充盈缺损，有时可见单侧或双侧呈齿状缺损，侧位上有时可见造影剂在背侧有缺损［2］。椎管造影对侧隐窝和椎间孔病变不能清晰显示［1，2，11，14］，应将患者放在侧卧位拍侧位片，若俯卧位作侧位摄影，易发生假性狭窄，也可见到不是真狭窄的节段性狭窄［9］。
2.2.3 B超检查 因为椎管狭窄的病因主要是黄韧带肥厚，尤其黄韧带肥厚致侧隐窝狭窄，X线和椎管造影均不能清晰显示，椎管可用经椎间盘的经腹B超显示出来；在B超检查中可显示椎间隙、椎间盘、腰椎管和神经根管，并可测量出狭窄症的距离和部位［2］。由于B超能直接观察到侧隐窝的大小，对一侧侧隐窝狭窄的诊断较椎管造影优越［15］。
2.2.4 CT检查 CT的出现使腰椎管狭窄的测量研究得以大量开展，由于关节突增生、椎板肥厚，使侧隐窝狭窄，当腰椎管狭窄时管在CT片上呈三叶草形，因此，CT检查对腰椎管狭窄的诊断很有价值，特别是对侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄，更具优越性。CT可清楚显示椎管前后径、横径大小，及侧隐窝、椎间孔、黄韧带肥厚等情况。CT可显示侧隐窝，正常时其前后径＞5mm，＜3mm为侧隐窝狭窄。同时CT可显示椎间孔狭窄，但一定要正切椎管，若投照倾斜，就可能造成误诊。如造影后立即行CT检查，即CTM检查，可进一步提高诊断率，对于椎管狭窄的测量，有人通过动态CTM扫描研究，认为测量硬膜囊矢径值变化，特别是动态化以评估椎管狭窄的准确性优于测量椎管［16］。CT优于脊髓造影主要在于它能精确显示侧隐窝和椎间孔内的鞘膜外神经根压迫；CT还能区分压迫是来自椎间盘、韧带或骨质。目前的CT软件包可以行斜面和MRP，这有助于椎间孔狭窄的评估，特别是在有脊柱侧凸的情况下。
2.2.5 MRI检查 MRI的高清晰图像能辨别各种引起椎管狭窄的解剖结构，对骨性、软组织性椎管及椎管内软组织能进行横断面、矢状面、斜切面扫描并清楚显示，可直观地观察到脊髓、马尾、神经根的受压情况，较CT、椎管造影、CTM优越。除了非损伤性和无辐射外，还在于它能显示位于椎间孔的神经根，T2WI上能区分鞘膜内神经根和周围的脑脊液。研究显示，MRI和CTM在评价腰椎管狭窄时有良好的相关性。腰椎管狭窄在MRI上的表现为椎管矢状径和面积减小，有研究表明，超过一个平面的椎管面积＜100mm2出现神经源性跛行的概率高［17］。侧隐窝狭窄的MRI表现与CT相同。MRI对压迫来自骨或软组织能清楚辨别，但在严重退行关节突疾病的存在的情况下，用CT更好。磁共振脊髓造影(MR Myelography，MRM)最早于1986年报道，这种方法能产生类似于脊髓造影的图像。这种图像的特征是脑脊液呈高信号，神经根在“对比剂”中呈低信号，周围的骨或软组织结构不显影，硬膜外静脉丛除外［18］。对腰椎管狭窄患者的MRM和常规椎管造影进行对比研究发现，中央管狭窄的MRM表现为信号消失，神经根受压时表现为信号中断，这与常规脊髓造影相似。由于MRM的信号对比是由脑脊液自身产生的，因此，在常规脊髓造影时对比剂完全梗阻的情况下，MRM仍能对梗阻远端进行显示。与常规椎管造影一样，MRM也能显示神经根受压的原因［19］。增强MRI在腰椎管狭窄中的应用报道较少。在一组包括7个椎管狭窄患者的小规模临床研究中，5例出现点线状的鞘膜内增强。这种增强是由于椎弓根周围静脉阻塞或血-神经屏障破坏后形成的，可能预示慢性压迫造成的神经损伤［20］。
2.2.6 诊断性的神经根注射试验 即神经根周围的局部麻药浸润注射，加或不加皮质类固醇，这种方法对多平面神经根受压病例在减压手术前确定受累神经根是有其应用价值的［21］。
3 鉴别诊断
椎间盘突出同样造成椎管周径缩小，出现与椎管狭窄症类似的症状。鉴别如下：(1)椎间盘突出多有反复发作性加重，青年多见。狭窄症往往是逐渐出现下肢症状，老年较多。卧床休息后腰痛及下肢症状可缓解。(2)椎间盘突出神经刺激症状重，重者呈被动体位。狭窄症，自述症状重，神经刺激症状轻。(3)椎间盘突出有抗痛性脊柱侧弯，腰前屈受限。狭窄症脊柱变形少，腰后伸受限。(4)间歇性跛行。此症两者均存，狭窄症明显，只能做参考，不能作为一个典型症状来鉴别。(5)术中突出破裂髓核脱出，可确诊为椎间盘突出。(6)CT、磁共振有鉴别意义。
4 结语
椎管狭窄到什么程度才算狭窄，各方意见并未统一，甚至相差很大。临床上患者没有一个典型的症状和体征，故确立统一，科学的诊断标准，是目前临床上应致力研究的课题之一。临床症状不能准确反应狭窄的具体部位和程度，CT受到扫描节段的限制，椎管造影或MRI虽能较准确诊断，但价格昂贵，难以推广。故还应继续探寻简易可靠的诊断方法。不同的研究表明，以手术所见为金标准，各种影像学检查的敏感性和特异性在80%～90%之间，但这些研究都因为方法学较差和病例数少而受到质疑［22］。像其他腰椎疾病一样，椎管造影、CT和MRI在无症状患者身上也诊断出腰椎管狭窄，所以，再次强调影像学发现应与病史相结合，方能得出正确的诊断［23］。
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作者单位： 672600 云南永平，永平县人民医院放射科
(编辑：悦 铭)