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1 病历摘要
孕妇，28岁，孕1产0，停经37周，阴道流血水2h急诊入院。孕妇产科常规查体及超声检查5次，均未见异常，最后一次超声检查为1个月前，入院查体，宫高36cm，腹围103cm，胎位枕左前(LOA)，胎心140次/min，宫缩不规律，阴道持续流出血性羊水，临床诊断：37周妊娠，G1P0，LOA，胎膜早剥?超声检查：单胎妊娠，胎儿双顶径9.9cm，股骨长7.3cm，脊柱(-)，胎心140次/min，胎位LOA。胎盘位于左前壁，厚度28mm，成熟度Ⅲ期，胎盘形态及回声未见明显异常。羊水最大深度5.0cm，胎儿胃泡略大，约5.8cm×2.8cm，腔内见2.2cm×1.6cm中等回声，见图1；动态观察，其形态较固定，与胃小弯侧关系较密切，CDFI示：其内未见血流信号。超声提示：(1)单胎妊娠LOA；(2)胎儿胃泡内实性包块，考虑血块可能性大，临床医师考虑：子宫无压痛，宫底无明显升高，子宫张力不大，监测胎心正常，但是产妇阴道持续流血水，量较多，超过月经量，虽然超声未见胎盘异常，但仍然高度怀疑胎盘早剥，行剖宫产手术。术中所见：暗红色血性羊水400ml，宫腔内见暗红色积血块100ml，以LOA娩一女婴，3500g，胎盘娩出后见1/3早剥面，大小约10cm×6cm。新生儿外观无畸形，阿氏评分——1min 10分，儿科医生对新生儿插胃管，引流出约20ml暗红色血性液体，予冷生理盐水洗胃，见陈旧性血块约10ml，考虑为咽下出血，予维生素K1及止血敏治疗。生后24h内患儿禁食、洗胃后仍见呕吐物中有血性物。血常规正常，大便常规：红细胞++，大便潜血实验OB(+)；凝血四项：APTT延长，纤维蛋白原1.1g/L，低于正常值，患儿皮肤黄染，生后24h经皮测黄疸指数(TCII)：18U。诊断为：(1)消化道出血；(2)低纤维蛋白原症；(3)高胆红素血症。静脉营养，并治疗出血及高胆红素血症。生后第2天，无呕吐，偶有大便，柏油样，TCII 22U。生后第3～5天，禁食，静脉营养，患儿无呕吐，小便正常，每日柏油样便1次，量不多，大便潜血实验OB(+)。生后第6天，OB(-)，试着增加奶进量。生后第7天，24h进奶量100ml，无呕吐及呛咳，大小便正常，TCII 21u，静脉部分营养。患儿家属要求出院。于患儿1个月、2个月、3个月时电话随访，进奶、精神、大小便正常，体重增加正常。
图1
2 讨论
轻型胎盘早剥以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，主要症状为阴道流血，量较多，色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛，腹部压痛不明显，或仅有局部轻压痛(胎盘剥离出)，有的病例症状与体征均不明显。重型胎盘早剥以内出血和混合出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，有较大的胎盘后血肿，主要症状是突然发生的持续腹痛、腰酸、腰背痛，严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等休克征象。可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不符。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处最著，若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛不明显，子宫多处于高张状态，宫缩间歇期不能放松。
超声检查：胎盘早剥，若胎盘与子宫之间有血肿时，在胎盘后方出现液性暗区，常不止1个，并见胎盘增厚。若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，若血肿渗入羊水中，见羊水回声增强。当胎盘边缘已与子宫壁分离时，未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。新生儿出血症，又称新生儿低凝血酶原血症，是一种因维生素K依赖凝血因子生理性下降所致的自限性疾病，正常足月儿多在生后2～5天发病，未成熟儿可延至2～3周发病，出血部位以消化道最多见，一般病情轻，偶有重者可因颅内出血致死而遗留神经系统后遗症。但胎儿期出现消化道出血的较为罕见。此患儿凝血功能略低下，纤维蛋白原1.1g/L(正常值为2～4g/L)，为消化道出血的原因。此孕妇在我院进行产科超声检查5次，最后次检查为1个月前，均未见胎儿畸形，因此，胎儿畸形的可能性相对较小。胎儿胃泡内见一中等回声，形态较固定，因此考虑为血块。超声检查为儿科医师提供了准确的资料，为患儿的诊断及治疗及时提供了依据。
作者单位： 1 250002 山东济南，济空招飞中心体检队
2 山东济南，济南市妇幼保健院
(编辑：悦 铭)