点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨不同手术时机对高血压脑出血（HICH）患者康复影响的临床意义。方法 对31例采用超早期手术（发病后6h内）和30例延迟手术(发病后6～125h)治疗的患者的临床康复情况进行对照比较。结果 超早期手术患者意识恢复快，并发症发生率低，神经功能恢复快，3个月后日常生活能力（ADL）评定优于延迟手术者。结论 超早期手术治疗HICH的临床康复疗效显著，有手术指征患者应积极争取超早期手术。
【关键词】 脑出血；高血压；手术；超早期；康复
Effect of timing of operation on the rehabilitation of the patients with hypertensive intracerebral hemorrhage
YANG Zhi-gang，YANG Cheng-rong，CAI Lian-jun.Neurosurgical Clinic，People’s Hospital，Yaan 625000，Sichuan，China
【Abstract】 Objective To explore the effect of timing of operation on the rehabilitation of the patients with hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods The rehabilitation in 31 patients that were operated on 6 hours after the admission and 30 patients operated later than 6 hours was compared.Results The recovery of consciousness and nervous function was quicker and the rate of complications was lower in the early operation group than those in the later operation group，and the quality of daily life (ADL) in 3 months after operation was better as well.Conclusion Early operation on the patients with hypertensive intracerebral hemorrhage is beneficial for functional recovery，and the patients who have indication for operation should be operated on the early stage.
【Key words】 intracerebral hemorrhage;hypertension;operation;super-early stage;rehabilitation
高血压脑出血（HICH）是严重威胁人类健康的疾病，其病死率、致残率均高，由于血肿的占位及随之出现的脑水肿对脑的继发性损害，单纯内科治疗总体疗效不佳，30日病死率高达38%～52%［1］。相当部分HICH患者手术治疗能提高疗效已在神经内、外科达成共识［2］。为探讨手术时机对HICH康复的影响，对我科2003年3月～2006年2月收治的61例患者进行了比较研究，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组61例患者中男42例，女19例；年龄42～77岁，平均59.6岁。31例在发病6h内手术治疗(超早组)，手术时间平均在发病4.2h；30例非超早期手术治疗(延迟组)，手术时间在发病6～125h，平均21h。两组患者年龄、性别、血肿大小、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、瞳孔变化等情况见表1，具有可比性。表1 两组病人的临床资料
1.2 手术时机与方法 超早期手术组31例中除5例收入内科后即发现有意识或瞳孔变化，6h内转本科手术治疗外，余26例均在急诊室行CT检查确诊后，直接送手术室治疗。延迟手术组30例均在内科保守治疗中出现意识障碍或GCS评分下降及瞳孔变化等情况后，转入我科行手术治疗。
手术方式按患者术前意识状况及血肿大小分别采用扩大骨窗直视下血肿清除和大骨瓣开颅。术前昏迷、有脑疝或中线移位>1.0cm者，去骨瓣减压。超早组扩大骨窗手术20例，骨瓣开颅11例；延迟组扩大骨窗手术13例，骨瓣开颅17例。两组骨瓣开颅例数差异有显著性(Ｐ<0.05)。
1.3 临床观察及疗效评判 观察两组患者术后3日内意识恢复情况及2周内并发症发生率、住院期间病死率及平均住院时间。近、远期疗效判定按日常生活能力（activity of daily life，ADL）评定标准：Ⅰ级：日常生活能独立完成；Ⅱ级：日常生活大部分恢复；Ⅲ级：日常生活需要帮助才能完成；Ⅳ级：意识清醒，基本卧床；Ⅴ级：植物生存。
1.4 统计学方法 数据用均数±标准差(x±s)表示，用χ2检验，Ｐ<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组病人转归情况 见表2。超早组3天内意识明显好转21例（67.8%），延迟组为13例（43.3%），超早组早期意识状况恢复优于延迟组。两组并发症发生率及住院期间病死率比较见表2。超早组疗效明显优于延迟组。 表2 两组病人转归情况
2.2 两组住院时间比较 早期组为15～33天，平均23天，延迟组为26～142天，平均49天，超早组住院时间明显少于延迟组（Ｐ<0.01）。按ADL评定标准，两组近期疗效（1个月内）无明显差异，但在出院后随访4～24个月，超早组效果优于延迟组(见表3)。表3 两组病人ADL评定情况
3 讨论
高血压脑出血的基本病理变化，除由于血肿急性膨胀引起脑疝和机械压迫导致的局部微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死外，还由于血肿分解产物的损害作用，使血肿周围脑组织由近及远发生水肿、变性、出血和坏死［3］。文献报告［4］血肿形成30min，其周围的脑实质即发生海绵样变，称海绵层。6h后，紧靠血肿的脑实质开始出现坏死，称坏死层。坏死层外侧的脑组织内以静脉为主的小血管周围出现环状或片状出血灶，称血管外出血层，再外侧为海绵层，以后，随着时间的推移坏死层、血管外出血层和海绵层不断向周围脑实质扩展，12h后坏死层和血管外出血层融合成片。由此可见，血肿形成6h，其周围的脑组织开始发生变性、出血和坏死。因此提出在血肿造成的这种不可逆性损害之前将其清除，则可使脑组织蒙受的继发性损害降低到最小程度，无疑对手术后神经功能的恢复、减少术后致残有重要作用。
影响HICH的预后及康复的因素很多，如年龄、出血部位及患者发病前状态等，这些是人们的主观所不能控制的因素，但在同样病例面前手术时机及方式的选择得当与否，无疑是提高生存率、降低致残率、促进临床康复的主要因素。因此，如何因人、因病掌握手术时机及手术方式，是临床上值得探讨研究的课题。目前国内外许多学者均主张超早期手术是发展方向［5，6］。内囊外侧型血肿动物模型发现，血肿周围的脑组织在血肿发生6h开始坏死，血肿内凝血酶释放，引起周围脑水肿；同时临床研究还证明，HICH一般在出血后30min左右形成血肿，62%的患者出血2h后不再出血［7］，这就为临床超早期手术奠定了理论基础及划分了时间界限。超早期手术在血肿周围脑组织水肿发生之前，予以清除大部分血肿，使血肿腔减压，是最大限度减少脑组织损伤、阻止脑水肿恶化的最佳方法。
本资料中超早组术后72h内复查CT，大部分患者由于血肿早期予以清除，其占位效应轻微，血肿部位低密度阴影无明显扩展，同时术后患者清醒快，并发症发生率低，病死率低于延迟组，充分说明了超早期外科手术治疗是降低HICH患者病死率的有效方法。
外科手术的目的在于减轻或阻断继发性损害，挽救血肿周围受压脑组织的功能，但同时外科手术操作时对皮质的牵拉也是一种继发性损害，因此手术方式的选择也是影响HICH患者预后及康复的重要因素。超早期手术的患者，可选择较小损伤扩大骨窗血肿清除术，简化了手术操作，并可在直视下吸除血肿，且不强行清除血肿周围的血块，一般不会引起活动性出血，同时扩大骨窗手术皮质切开短，牵拉力量小，深部操作少，既保护了血肿周围脑组织，又可免受手术产生的继发性损害，是较为理想的手术方式［8，9］。本资料中超早组患者虽然有些血肿>35ml，个别达到90ml以上，但在脑水肿产生之前手术，仍可选择扩大骨窗手术治疗，为术后康复打下了基础；而延迟组由于手术时间大部分在出血后72h左右，此时往往是脑水肿高峰期［10］，患者病情恶化，CT可见血肿周围大片低密度阴影，中线结构出现偏移，因此，此时的手术治疗往往是为了挽救患者的生命，为了清除血肿及降低脑压，手术方式也不得不采取骨瓣开颅并去骨瓣减压；同时，除术前脑水肿的继发性损害外，手术的创伤也较扩大骨窗组为大，而患者术前卧床时间较长，几方面不利因素叠加，往往使患者术后抵抗力下降，并发症发生率增高，尤其是肺部并发症的发生使脑供氧不足，严重影响患者术后康复。同时手术时机的选择是否得当也影响手术方式的选择。临床上，HICH患者超早期手术的指征必须经严格掌握，不是每一例HICH患者均适用超早期手术，只有针对不同患者、不同部位出血种类的HICH，在手术指征范围内给予超早期手术才能达到良好的康复目的，反之则不然。
综上所述，超早期手术治疗HICH在动物实验及临床上均有其理论依据。事实也证明，适合的HICH患者超早期手术治疗对其生理功能康复有明显的积极作用，能提高患者的生存率，减少致残率。同时在急诊抢救期间如何能够正确判断、评估及分类，使有手术适应证的患者尽早采取合适的手术治疗以提高治愈率是当前急诊医学新兴的一门学科，也是提高该病救治成功率的一个关键。
【参考文献】
1 Hankey G J，Hon C.Surgery for primary intracerebral hemorrhage：is it safe and effective?Stroke，1997，28(11)：2126-2129.
2 Broderick J P，Adams H P Jr，Barsan W，et al.Guideline for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：a statement for a special writing group for the stroke council.American Heart Association.Stroke，1999，30：950-955.
3 Nehls DG. Experimental intracerebral hemorrhage progression of hemodynamic changes after production of a spontaneous mass lesion. Neurosurg，1988，23：439-444.
4 Nath FP. Early hemodynamic changes in experimental intracerebral hemorrhage. J Neurosurg，1986，65：679-703.
5 王勇军，杜吉祥，刘家惠.超早期立体定向手术治疗高龄脑出血.中华神经外科杂志，1998，14(2)：172-173.
6 Hdoelin T R.Spontaneous intracranial hematomas：a surgical solution.Rev Neurol，1997，25(148)：1998-2000.
7 Brott T，Broderick J，Kolhari R，et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage.Stroke，1997，28(1)：1-4.
8 张义，陈衔城，孙安，等.高血压脑出血破入脑室不同手术方法疗效比较.中国危重病急救医学，1999，11(7)：398-399.
9 郝进敏.立体定向多靶点治疗不规则形脑出血术后肢体功能恢复疗效分析.现代康复，2001，5(3)：83-84.
10 Flemming K D，Wijdicks E F，Stlouis E K，et al.Predicting deterioration in patients with lobar hemorrhages.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1999，66：600-605.
作者单位：625000 四川雅安，雅安市人民医院神经外科
(编辑：李 木)