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1 病历摘要
患者，女，25岁，未婚有性生活史，因停经46天，持续性左下腹绞痛2h，于2005年11月15日14时急诊入院。患者既往健康，月经周期规律，末次月经2005年9月20日，停经38天，自测尿HCG（+），到当地医院B超检查提示：早孕，停经40天出现早孕反应并有轻微腹坠胀感，排大便时有腹痛，未经治疗。于2005年11月25日中午在乘车途中突然出现左下腹持续性绞痛，无恶心、呕吐，不伴有肛门坠胀感，无发热及头晕。入院查生命体征平稳，无贫血貌，心肺正常，腹平坦软，下腹部均有压痛及反跳痛，以左侧明显，无肌紧张，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。
妇检未产型外阴，宫颈Ⅱ度糜烂肥大，触血（+），宫口闭合着色，宫颈举摆痛，穹隆不饱满，有触痛，子宫前位增大，如孕50天大小，有压痛，左附件区可扪及鸭卵大小实性肿物，活动一般，压痛明显，右附件（-），阴道分泌少量血性物。入院后B超检为宫内胚胎长度0.32cm，卵黄囊大小约0.5cm，左附件区大小约6.0cm×5.9cm×5.9cm囊性肿物，壁厚内有液性密集细小光点反射并见不规则强回声斑块。提示：早孕、左附件肿物（注意巧克力囊肿）。临床诊断：早孕、左卵巢囊肿伴扭转。入院当日行剖腹探查术，术中见腹腔游离血200ml，子宫前位，饱满，增大，如孕50天大小，质软，左侧输卵管增粗10cm×3cm×3cm，质地脆，部分与肠管粘连，左侧卵巢与输卵管粘连，左卵巢与输卵管粘连，右侧输卵管系膜囊肿，局部增粗5cm×4cm×4cm大小。自左侧输卵管峡部向伞端挤压，挤出暗红色血块及1.5cm×2cm质硬组织，未见明显绒毛。术后病理报告：左输卵管妊娠。术后诊断：(1)慢性盆腔炎；(2)宫内宫外复合妊娠。
术后住院10天，经保胎治疗，痊愈出院。出院后定期孕检，现妊娠36周。
2 讨论
宫内宫外复合妊娠是罕见的一种异位妊娠，其发生率1/15000～1/30000。其发病机制分为异期复孕和同期复孕，当受精卵在宫内着床以后，随着妊娠的进展，滋养细胞分泌大量的绒毛膜促性腺激素，妊娠黄体分泌大量孕激素和雌激素，子宫激素既能维持妊娠、又能维持下丘脑——垂体——卵巢在内的调节，所以整个孕期卵巢功能基本处于稳定状态，卵巢内无卵泡发育和排卵现象。但大量的绒毛膜促性腺激素有可能使卵巢内卵泡发育并排卵，精子也可能通过子宫腔包蜕膜之间进入输卵管，一旦受精，由于孕期输卵管蠕动减弱，易于着床输卵管，造成宫内宫外异期复孕，但非常罕见（中华妇产科学曹泽毅主编）。同期复孕有两种可能：（1）同时排出两个卵子分别受精。（2）卵子受精后分裂成两个独立的分裂球，分别着床子宫内和宫外所致。
宫内宫外复合妊娠一般诊断较为困难，当异位妊娠手术中发现子宫增大变软，与停经月份相符，术后妊娠反应未消失，月经无来潮，子宫继续增大，应考虑本病，B超检查可诊断，本患者B超提示左附件囊性肿物，注意巧克力囊肿，没有考虑到宫内宫外同时妊娠。
该患者系为未婚，术中发现有慢性盆腔炎病史是导致异位妊娠的主要原因，但慢性盆腔炎也可导致不孕。本患者既有盆腔炎粘连较重病史，同时又宫内宫外同时妊娠更是罕见，临床极易误诊。
作者单位：134300 吉林白山，白山市妇婴医院
(编辑：海 涛)