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【摘要】 目的 观察妇科腹腔镜手术罗哌卡因切口和盆腔浸润的术后镇痛作用，并比较不同用药时间和部位对疼痛和恶心呕吐的影响。方法 妇科腹腔镜手术36例随机分为三组，A组术前以罗哌卡因逐层浸润各切口并喷洒盆腔。B组方法同A组，时间为手术结束时。对照组使用生理盐水。记录术后2、3、6、24hVAS评分、恶心呕吐评分和PCA用量。3、6、24h盆腔内和切口疼痛VRS评分。结果 A、B组术后6h内VAS低于对照组，24h恶心呕吐评分、PCA用量低于对照组，A、B组间无显著差异。术后3h切口和盆腔疼痛VRS评分A、B组低于对照组，A、B组间无差异，术后6h A组盆腔内疼痛VRS评分显著低于B组及对照组。结论 罗哌卡因切口浸润结合腹腔内喷洒可明显降低妇科腹腔镜手术后早期VAS评分，可用于术后镇痛。术前与术后给药对镇痛效果和术后恶心呕吐无明显影响，但术前盆腔内浸润在减轻盆腔内疼痛方面可能优于术后给药。
【关键词】 罗哌卡因；浸润麻醉；腹腔镜；镇痛
腹腔镜手术后疼痛多见于术后早期，一般2～3h为高峰，持续约2～3天。术后恶心呕吐可能与镇痛药物有关。目前国外已有局麻药浸润用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的报道，但尚无对妇科腹腔镜手术后镇痛的应用。因此我们观察了长效局麻药罗哌卡因切口浸润和盆腔喷洒对妇科腹腔镜术后的镇痛作用，并比较了术前、术后用药对术后疼痛、恶心呕吐和不同部位疼痛的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期妇科腹腔镜手术病人36例，ASA Ⅰ级，术前无慢性疼痛史及长期服用镇痛药史，手术种类为附件切除或部分切除，手术中开腹或术后出现并发症者未纳入。
1.2 方法 咪唑安定、异丙酚、琥珀胆碱诱导插管，异丙酚、芬太尼、异氟醚维持麻醉，机械通气维持ETCO2 30～35 mmHg，CO2气腹充气速度1～2L/min，气腹压力维持12mmHg左右。病人随机分为三组，A组（n=12）术前罗哌卡因浸润切口：脐上切口皮内注射（0.5%，1ml）后切开皮肤，逐层浸润后切开至腹膜（0.5%，共5ml）；其他操作孔皮肤浸润（0.5%，1ml）后，用针头穿透腹膜（腹腔镜直视）缓慢退出并推注罗哌卡因（0.5%，共5ml），进镜后以0.25%罗哌卡因12ml喷洒盆腔腹膜及术侧附件。B组（n=12）手术结束后喷洒盆腔并浸润各操作孔后缝合，罗哌卡因用量同A组。C组（n=12）为对照组，术前使用等量生理盐水（NS）浸润。
病人术后接静脉PCA泵（NS 100ml+吗啡40mg+氟哌啶5mg），无背景剂量，单次剂量2ml，锁定10min。记录术后2、3、6、24h病人静卧和坐起后VAS、恶心呕吐评分（0～100）和PCA总量。术后3、6、24h静卧和坐起后盆腔内疼痛（下腹或盆腔内的，深处的钝性疼痛，定位困难）和切口疼痛（腹壁的、定位明确的锐性疼）VRS评分（0=不疼，1=轻疼，2=比较疼，3=最疼）。
1.3 统计学分析 所有疼痛评分采用静卧和坐起后的平均值。数据以平均值±标准差表示，使用SPSS10.0统计软件，组间行F检验，疼痛部位间t检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
三组病人年龄、体重、手术时间及术中用药量差异无显著性（P＞0.05）。A、B两组术后3、6h VAS明显低于C组（P＜0.05），24h内恶心呕吐评分及PCA用量也明显低于C组（P＜0.05），A组与B组间差异无显著性（P＞0.05，见表1）。术后3h A、B组间盆腔内与切口VRS评分无明显差异，且明显低于C组（P＜0.05），术后6h A组盆腔内疼痛明显低于B、C组，C组术后切口疼痛显著高于盆腔内（P＜0.05，见表2）。表1 三组病人术后VAS评分、恶心呕吐评分、PCA用量注：A、B组与C组比较，*P<0.05表2 三组病人术后切口和盆腔内疼痛VRS比较注：A、B组与C组比较，*P＜0.05。A组与B组比较，ABP＜0.05；盆腔内疼痛与相应切口间疼痛比较，#P＜0.05
3 讨论
随着腹腔镜手术的日益广泛开展，其术后镇痛问题日益受到临床的关注。国外已有使用局麻药浸润切口用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的报道，但所用药物布比卡因存在一定缺点［1］。罗哌卡因为新型长效局麻药，其特点是作用时间长，副作用小，尤其较大剂量使用时对心脏毒性小。本文观察了罗哌卡因浸润用于腹腔镜附件手术后的镇痛效果，并比较不同用药时间对镇痛效果和不同部位疼痛的镇痛作用及对术后恶心呕吐的影响。观察结果显示罗哌卡因局部浸润和腹腔内喷洒结合可明显降低术后6h内的VAS评分，与布比卡因用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的观察结果相吻合。
临床观察表明，腹腔镜手术后疼痛以早期为主，2～3h为高峰，术后24h疼痛程度已远远降低，因此术后镇痛的关键在6h内，罗哌卡因的作用时间明显长于布比卡因，可有效延长术后镇痛时间。与布比卡因相比，大剂量罗哌卡因的心脏毒性极小，成人罗哌卡因术后镇痛的24h累计耐受量可达770mg，硬膜外阻滞的罗哌卡因单次剂量可达200mg，因此本研究浸润的罗哌卡因剂量可安全用于腹腔镜手术后镇痛。但罗哌卡因应用于临床时间尚短，尤其缺乏单次浸润麻醉最大剂量的观察，故虽然加大药物浓度和用量可能进一步延长镇痛时间，但应考虑所用药物总量和可能出现的毒副作用。
目前对超前镇痛理论是否适用于局部浸润镇痛研究结果不一。本观察表明术前使用罗哌卡因浸润术后24h VAS评分与术后浸润镇痛效果相似，即没有明显的超前镇痛作用，两组术后24h PCA用药总量也没有差异。其原因可能与局部浸润的方法不能完善地阻滞外周刺激引起的中枢敏化有关。但术前浸润组术后6h盆腔内疼痛的VRS低于其他二组，其原因可能与术前盆腔使用局麻药喷洒阻滞了部分手术操作刺激有关，表明术前盆腔内使用局麻药喷洒的效果上可能优于术后，但有效浓度与剂量有待研究。
妇科手术后恶心呕吐的发生率高于普通腹部手术，可能与盆腔手术操作刺激和术后阿片类镇痛药等使用有关［2］。研究认为，局麻药局部浸润和盆腔喷洒明显减少术后早期阿片类药物的用量，也在一定程度上阻断了盆腔内手术操作刺激，使术后恶心呕吐率降低。我们的结果显示术前用药组术后24h恶心呕吐评分与术后用药并无明显差别，即罗哌卡因浸润镇痛的抗恶心呕吐作用主要在于减少术后镇痛药的用量，而阻断手术操作刺激的作用似不明显，其原因可能与所用药物浓度过低有关。
腹腔镜手术后疼痛的发生机制比较复杂，不仅与手术切口有关，还与CO2气腹的速度、压力以及腹腔内操作刺激等有关。本观察中将CO2气腹充气速度控制1～2L/min的较慢水平、术中维持气腹压力恒定、术后缓慢放气，尽可能减少了CO2气腹对结果的干扰。观察中还比较了每组患者术后不同疼痛部位间VRS的差异，结果表明同组病人术后早期切口VRS评分明显高于盆腔内，可见切口疼痛仍是腹腔镜手术后疼痛的主要原因，使用长效局麻药如罗哌卡因充分浸润以减少切口疼痛可有效用于术后镇痛。
总之，罗哌卡因局部浸润复合盆腔内喷洒可有效用于腹腔镜妇科手术后的镇痛，明显减少术后镇痛药用量和恶心呕吐的发生率，且副作用小，值得临床推广。
【参考文献】
1 Mraovic B，Jurisic T，Kogler MV，et al.Intraperitoneal bupivacaine for analgesia after laparoscopic cholecystectomy.Acta Anaesthesiol Scand，1997，41：193-196.
2 Kehlet H，Rung GW，Callesen T，et al.Postoperative opoid analgesia：time for a reconsideration.J Clin Anesth，1996，8：441-445.
作者单位： 301800 天津，天津市宝坻区人民医院麻醉科
(编辑：海 涛)