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腹腔镜手术具有安全可靠、视野广阔、创伤小、出血少、术后恢复快、没有明显手术疤痕及相关并发症少的优点。我院于2004年10月适时地引进了腔镜技术，这种具有国内外先进的高新技术填补了我院腔镜技术的空白。我科成功地完成了80例腹腔镜胆囊切除手术获得了较满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组80例，男26例，女54例。年龄最小20岁，最大80岁，平均50.1岁，病史3天～8年。发病1周内急诊手术22例，余为择期手术。胆囊结石66例，胆囊息肉样病变14例，胆囊结石合并急性炎症25例，胆囊萎缩纤维化8例，急性炎症后阶段严重粘连18例。有上腹部手术史2例，下腹部手术史11例。合并冠状动脉硬化性心脏病6例，高血压28例，糖尿病16例，肝囊肿4例（囊肿未超过3cm术中未处理）。
1.2 手术方法 仰卧位，头高足低，右高左低均10°，气管插管全麻12例，连续硬膜外麻醉68例。二氧化碳气腹，腹内压保持12～14mmHg。采用3～4孔法，腹腔置入器械探查，认准胆囊壶腹部或梨型胆囊颈部，持钳准确钳夹并提起，给予一定张力，前外侧进路，顺利剥离胆囊，胆囊床普遍电凝处理，如遇有炎症重，胆囊壁厚游离困难者，可采用标准4孔法，增加暴露及局部冲洗，切开增厚的壶腹部浆膜层，由此层面钝性向胆囊管方向游离，大多可成功分离出胆囊管及动脉，并将胆囊管及动脉近端双夹夹闭牢固后断离。创口用创可贴粘贴即可。
2 结果
本组80例，有79例完成LC手术。中转1例，为重度炎症粘连，胆囊及胆囊管壁增厚，胆囊三角不清楚，游离过程中确系难以实施LC，当即中转开腹。术中发生休克1例，经抢救平稳后完成LC手术。2例为胆囊动脉离断滑脱出血迅速，但经准确钛夹夹闭止血。肝下置引流管9例，出现胆管漏1例在14天拔除，余均在24～48h拔除。手术时间35～120min，术后当日或次日下床行走。住院时间3～5天。35例术后出现恶心呕吐1～4次，12例持续2～3天，对症处理症状消失。18例双肩放射性痛未作处理，2天后消失。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术目前已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。胆管损伤，胆漏和腹腔内出血是腹腔镜胆囊切除术常见的并发症。自LC开展以来其并发症一直是被关注的焦点。
3.1 重视胆漏的预防和处理 术后胆漏原因：胆漏大部分因胆管损伤所致，其次为副肝管，迷走小胆管的变异致术中损伤而无法发现。本组发生胆漏1例。刘国礼总结国内LC胆管损伤率为0.19%［１］，主要为经验不足，操作失误，初期对二维图像缺乏立体感，掌镜不到位，对三管分辨不清，多在严重炎症粘连，肝外胆管过度松弛，变异等复杂操作困难情况下发生。迷走小胆管直径不足3mm，它和肝内肝胆管是相联系的，副肝管管径约0.25mm，发生率为10%～30%［２］。
胆漏是LC最严重的并发症之一，应高度重视与预防，妥善处理。开展初期应在上级医师指导下操作，台下反复模拟练习，以适应二维视觉偏差，循序渐进。选择患者先严后宽，准确把握手术指征，腹腔镜置管引流指征及中转指征，术中仔细操作，正确辨认三管关系及胆囊动脉，尤其防止因出血盲目钳夹止血而误伤胆管。如发现胆漏，术后引流出胆汁或出现弥漫性腹膜炎，应立即开腹探查，早期处理。迷走小胆管极细，来自胆囊床，经电凝处理大部分可闭塞，术中不易发现。本组1例术后第二天引流管引出60ml左右胆汁，后逐渐减少，14d后经B超探查无腹腔内积液后拔管而愈，考虑为迷走小胆管漏，所以常规依次电凝处理胆囊床，对降低迷走小胆管漏发生率有重要作用。另考虑胆漏多是胆囊管处理不当所致，尤其是胆囊管较粗的常规用钛夹容易关闭不全，我们认为常规用普通的4号或7号丝线做腹腔内胆囊管残端结扎，既安全又经济。
3.2 妥善处理术中术后出血 据报道LC腹内出血发生率为0.2%～2.09%［3］，多为胆囊动脉误伤或滑脱出血，其次为胆囊床肝血管破裂及分离粘连组织时出血，以及胆囊血管变异及误伤肝脏、腹腔脏器等。胆囊动脉及变异血管及迷走血管所致出血，多可经压迫暂时止血，冲洗干净创面后，准确钳夹止血，炎症粘连分离后的网膜组织及肝脏损伤出血，多经电凝可有效止血，胆囊床不易电凝止住的出血，多为胆囊严重炎症分离时，肝组织撕裂，胆囊床浅面较大的静脉损伤。极少数肝血管或变异血管出血，需配合钛夹夹闭，较大范围电凝，或明胶海绵压迫等手段止血，对视野不清，出血量大的动脉出血，应立即快速开腹止血，避免因止血而致胆管损伤，遵循一切操作应紧贴胆囊壶腹，胆囊壁进行［４］的原则，避免向肝胆三角区解剖过多过深，胆囊剥离后普遍电凝胆囊床，使毛细血管凝固闭合，可防止术后出血发生。本组共有5例出血，发生率为6.25%，2例为胆囊动脉滑脱出血。视野不清经及时吸引发现出血动脉断端准确钛夹迅速夹闭止血，未再出血。6例胆囊床血管出血，电凝及明胶海绵压迫出血停止，8例均痊愈出院，无后遗症。
3.3 严密观察积极救治腹腔镜术中各种突发性休克 本组发生1例，占1.25%，为女性患者53岁，术前诊断为结石性胆囊炎。硬膜外麻醉成功CO2气腹约5 min后手术过程中，突然脉氧仪、心电监护仪同时报警，发现患者面色苍白、烦躁不安、心率及血氧饱和度直线下降、心音弱、血压50/0kPa，立即暂停手术，迅速放气减压，静注麻黄素，阿托品等药物，正压通气3min后，心跳、血压、血氧饱和度逐渐恢复正常，按原计划顺利实施胆囊切除，痊愈出院。
因此，快速诊断迅速抢救是成功的关键。本例休克主要是因在持续硬膜外麻醉下腹腔镜手术时快速CO2气腹及腹内气压过高所致。由于气腹的建立，必然对心肺及血流动力学产生明显影响。而心律失常，血氧饱和度及血压的下降多发生于充气初期，与初充气速度过快，流量过大，腹内压过高有关。预防的方法是先低流量充气待机体适应后再逐渐增加充气速度，尤其是在老年人，心肺疾患及其他高危患者，应严密注意术中监测，包括心率、血压、心前区听诊、PaO2等，心律失常发生及血压明显下降后只要停止充气并解除气腹，适时给予相应药物即可使心律失常得到改善。
3.4 腹腔引流与中转开腹 LC术后腹腔放置引流管可减少术后发热，并对预防腹腔渗液合并感染等，可作为观察窗口，了解引流物性质及量的多少，以便于尽早发现并处理出血，胆漏及其他副损伤，保证手术治疗效果。我们总结LC术置引流管的指征为：（1）急性炎症胆囊床止血不满意；（2）急慢性炎症严重粘连，分离组织多，有肝脏及血管损伤者；（3）胆囊管夹闭不满意，胆囊积脓，破损有污染者。引流时间一般为48～72h，有2例分别为4天及6天，引流量一般每日30～100ml。据以上所述，我们主张在可放不可放的情况下，应选择放。
本组中转开腹1例。我们认为中转指征：(1)急慢性炎症粘连严重，胆囊三角部位不清，或粘连致密分离困难；(2)解剖变异，肝外胆管分辨不清，或有胆管损伤；(3)发现胆漏；(4)胆囊动脉出血，难以止血或止血过程可能伤及胆管。
因此在LC术中，应准确把握中转指征，在决定中转与否时应果断中转，以预防及避免严重并发症发生。只有在规范操作，不断提高手术水平，严格掌握手术指征，保证患者安全的前提下，避免或降低中转率。
3.5 重视相关基础疾病的预防和处理 在本组８０例ＬＣ术中，合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病6例，占７.５％，高血压28例，占３５％，糖尿病16例，占２０％，总共占６２.５％，因此，对于患有相关基础疾病的患者，只要术前及时发现并作有效的对症治疗，尽可能地把各项生理指标调整在正常范围内，才能提高LC手术安全性。
【参考文献】
1 刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望.肝胆胰外科杂志，2000，12，（1）：1-2．
2 沈世鹏，萧蓉葆.胆石病.北京：人民卫生出版社，2000，12.
3 陈训如，Peter mack.腹腔镜外科理论与实践.昆明：云南科技出版社，1995，143.
4 王存川.实用腹腔镜外科手术学.广州：暨南大学出版社，2002，61．
作者单位： 401421 重庆，重庆市綦江齿轮厂职工医院
(编辑：海 涛)