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【摘要】 目的 通过对138例高血压脑出血应用细脑室外引流管钻孔引流术的病例进行回顾性分析，总结其护理特点，探讨钻孔引流术后病人的护理措施。方法 (1)一般资料：138例中，男73例，女65例；年龄39～82岁，平均年龄58.4岁。(2)出血部位及血肿量：出血部位位于外囊39例，内囊47例，脑室内出血35例，脑叶出血17例。根据多田氏公式计算血肿量，约25～50ml，平均32.4ml。(3)手术方法：头颅CT检查确定出血的部位及血肿量，根据血肿体表投影，同时避开重要功能区确定穿刺点。应用天津塑料制品研究所生产的细脑室外引流管进行引流术。常规消毒后，应用手摇钻直接穿刺头皮、颅骨及硬膜进入血肿腔内，细引流管内插金属针芯穿刺，到位后拔出针芯，用空针抽吸3～5ml血凝块后接引流瓶。术后复查头CT，证实于血肿腔内无误，每日注射生理盐水加尿激酶1万U助引流，直至引流满意为止，最长引流时间不超过7天。结果 术后功能恢复按ADL分级法，138例中，Ⅰ级25例，Ⅱ级36例，Ⅲ级51例，Ⅳ级23例，Ⅴ级2例。另外，死亡1例。结论 高血压脑出血应争取超早期引流手术，治疗及护理措施得当可使引流保持通畅，术后做好并发症的防治和护理，对患者的预后、保证疗效具有重要意义。
【关键词】 高血压脑出血；脑室出血；护理；脑室外引流管
高血压脑出血是严重威胁人类健康的重要疾病之一，此类病人大多数为高龄。应用细脑室外引流管穿刺引流术治疗具有创伤小、费用低、安全性高、疗效确切等优点。我院自1998年3月～2004年12月应用此方法共治疗138例病人，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组138例中，男73例，女65例；年龄39～82岁，平均年龄58.4岁。
1.2 出血部位及血肿量 138例病人均有高血压病史数年，出血部位位于外囊39例，内囊47例，脑室内出血35例，脑叶出血17例。根据多田氏公式计算血肿量［1］。138例病人血肿量约25～50ml，平均32.4ml。
1.3 手术方法 高血压脑出血的外科治疗主要有开颅血肿清除和穿刺引流术两种。本文所探讨的方法是应用天津塑料制品研究所生产的细脑室外引流管进行引流术。具体方法是：头颅CT检查确定出血的部位及血肿量，根据血肿体表投影，同时避开重要功能区确定穿刺点。大部分病例手术在病人床旁或换药室进行。常规消毒后，应用手摇钻直接穿刺头皮、颅骨及硬膜进入血肿腔内，细引流管内插金属针芯穿刺，到位后拔出针芯，用空针抽吸3～5ml血凝块后接引流瓶。由于细引流管具有自锁功能，头皮针孔仅约3mm，无需缝合。妥善粘固好头皮穿刺点与细引流管的衔接，结合部用无菌纱布包裹连接引流瓶，手术即告完成。术后复查头CT，证实于血肿腔内无误，每日注射生理盐水3～5ml加尿激酶1万u助引流，直至引流满意为止。最长引流时间不超过7天。
1.4 结果 术后功能恢复按ADL(日常生活能力)分级法分级［2］。138例中，Ⅰ级(完全恢复日常生活)25例，Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)36例，Ⅲ级(需人帮助，扶拐可走)51例，Ⅳ级(卧床，但保持意识)23例，Ⅴ级(植物生存状态)2例。另外，死亡1例。
2 护理
2.1 保持引流管放置适宜高度，对于术后病情恢复是非常必要的 根据出血部位不同，放置引流瓶的高度也完全不同。
2.1.1 对于基底节区及脑叶出血的术后引流，引流瓶应放置于低位 高血压脑出血病人一般均有原发性高血压病史。据文献报道［3］：高血压脑出血病人一般于出血后半小时内即形成血凝块堵塞破裂的出血动脉，但在6h后血肿才会完全固化。高血压脑出血的超早期引流应掌握在6h内，这样引流效果较好。由于引流管较细，且血肿腔压力相对较低，所以选用低位靠压力引流可使血肿腔得到尽量充分引流。
2.1.2 对于原发性脑室出血或脑出血破入脑室者，需行脑室外引流术 对于此类病人，引流瓶应置于高位引流，一般引流瓶的高度应高于头部10～15cm，由于脑室内出血有脑脊液的混入稀释，血肿相对容易引出，在引流血肿的同时，脑脊液也会一并引出。为了预防低颅压，引流瓶应置于高位［4］。
2.2 保持引流管通畅 对躁动的病人适当约束双上肢活动，不可牵扯引流管，防止引流管脱落，随时检查引流管是否受压、扭曲。判断引流管是否通畅有以下方法：有无自流现象，脑室外引流有无与脑搏动相一致的搏动现象。如有阻塞，可采用由引流管近端向远端挤压引流管，或应有少量生理盐水冲洗细引流管，但此操作一定要注意严格无菌操作。
2.3 神志、瞳孔、生命体征的观察护理 脑出血病人的神志、瞳孔、生命体征观察是非常重要的，病人的早期病情变化表现为生命体征的变化。心率、脉搏变慢而血压升高提示颅内压增高。同时血压升高也可诱发再次出血，需得到及时控制血压，降血压幅度易控制在正常偏高范围，降血压过低，则可使脑血流灌注不足，影响脑功能恢复。高热病人一方面可能是脑干受压，中枢性高热所致，也可能是并发肺炎所致，应视病情而得到适当的治疗，给予头置冰袋，冰袋降温，及抗生素。病人昏迷程度变深或瞳孔形态改变，由小变大或形态变得不规则可能是再次出血的可能，应及时通知医生，复查头CT后决定是否行开颅手术。
2.4 严密观察引流液的颜色、量、质是预防术后并发症提高疗效的重要一方面 一方面高血压脑出血的病人引流血肿颜色多为暗红色并有陈旧性血凝快，引流速度较慢。如出现突发引流液变为鲜红色或引流量突然增大，则可能有新鲜出血，应立即通知医生，向血肿腔内注射凝血药物(凝血酶或立止血)止血，并做好开颅血肿清除，出血点止血的准备。如早期得到治疗，可挽救病人的生命。
2.5 引流管放置时间及尿激酶的注入 尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，能溶解积血。一般出血后6h即形成血凝块，单纯引流不易引出。注射尿激酶可使血肿由固态变为液态，使血肿尽量引流充分。可每日注射带有尿激酶1万u的生理盐水3～5ml，注射后闭管2h后开放引流管。操作过程应注意严格操作。一次引流管保留时间不应超过7天，否则有引发颅内感染的可能。
2.6 保证引流管的无菌环境 引流瓶内引流液到多半瓶时，应在严格无菌操作下及时更换整个瓶，并记录引流量。外出检查或搬动头部时，要夹闭引流管，避免液体倒流或气体进入，引起感染或气颅。
2.7 拔管之前先暂闭管 闭管后注意观察患者的神志、瞳孔的变化，经头CT复查引流满意，血肿消失满意即可拔除引流管。一般伤口无需缝合，敷料贴加压包扎。如有渗出，作头皮缝合处理，并注意观察伤口敷料等情况。
【参考文献】
1 赵继宗.神经外科疾病诊断治疗指南.北京：中国协和医科大学出版社，2004，302.
2 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1999，689.
3 陈恒年.超早期脑血肿碎吸引流术治疗高血压性脑出血.中华神经外科杂志，1993，9：37.
4 孙树杰，刘欣.微创置管引流术治疗高血压脑出血.急诊医学，2000，9(2)：84.
作者单位： 300192 天津，天津市第一中心医院神经外科
(编辑：李 木)