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自20世纪70年代以来，顾亚夫教授以本项目研究的处方为基本方，致力于下肢深静脉血栓形成的临床研究，并在数十年临床工作中积累了丰富的经验，并形成了自身的临床科研特色。现通过回顾性调查研究，结合本项目负责人在深静脉血栓形成研究工作中十余年的经验，临床预试验工作总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 100例患者，治疗组60例，对照组40例。治疗组：60例中男38例，女22例；年龄18～73岁，平均45.6岁；病程5天～40个月，平均38.43天。临床分型：中央型9例，周围型16例，混合型35例。实验室检查：血液呈高纤、高凝46例，血脂偏高16例，血沉增快43例，WBC计数及中性分类增高6例。甲皱微循环检查示管袢形态异常，血液流态缓慢，管袢周围渗出明显。超声多普勒检查患肢深静脉闭塞或回流不畅。对照组：40例中男23例，女17例；年龄17～70岁，平均43.8岁；病程3天～38个月，平均36.8天。临床分型：中央型6例，周围型11例，混合型23例。实验室检查：血液呈高纤、高凝30例，血脂偏高10例，血沉增快28例，WBC计数及中性分类增高8例。甲皱微循环及超声多普勒检查结果同治疗组。两组一般资料分别经统计学处理，P＞0.05。
1.2 诊断标准 以中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会1987年修订标准为诊断标准［1］。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 用0.9%氯化钠注射液500ml加入蝮蛇抗栓酶1.0U静脉滴注，每日1次。治疗15天为1个疗程。用药期间每周检查血小板计数1次，低于80×109/L或有出血倾向者，停用蝮蛇抗栓酶，恢复后再用。
1.3.2 治疗组 在以上治疗基础上，加用中药复方(土茯苓20g，生黄芪30g，苍术10g，黄柏10g，牛膝15g，当归10g，玄胡10g，水蛭3g)每日1剂，水煎500ml，分3次内服。药渣再煎汤熏洗、热敷患肢，每日1～2次，每次30min。
2 治疗结果
参照1987年中国中西医结合学会周围血管病专业委员会修订标准［1］。经3个疗程以上治疗1～2年后，经门诊、走访、信访复查，治疗组临床治愈率70%，总有效率98.33%；对照组临床治愈率45%，总有效率87.50%。经统计学处理，差异有显著性(见表1)。病程与疗效的关系(见表2)，并提示早期发现，早期治疗，治疗越早疗效越好。血液流变学检查结果显示两组治疗后各项指标差异较大(见表3)。随机抽取治疗组18例，对照组12例行甲皱微循环检查，结果显示两组治疗后指标差异有非常显著性(见表4)。治疗3个疗程之间时，两组各有1例患者血小板降至80×109/L，停用蝮蛇抗栓酶1周后血小板恢复正常。 表1 两组疗效比较 表2 两组病程与疗效的关系 表3 两组治疗前后血液流变学指标变化表4 两组治疗前后甲皱微循环指标变化注：表3、4经统计学处理，治疗组与对照组治疗后相比，P＜0.01，提示治疗组显著优于对照组
3 讨论
祖国医学把下肢深静脉血栓列为股肿范畴［2］，常因瘀血阻于阴脉，营血运行受阻，水津外溢，湿邪下注，湿瘀互结，脉络痹阻而致。与古文献中“瘀血流注”的早期证候和“脉痹”、“肢肿”、“恶脉”的某些证候相似，治疗以活血化瘀与利湿并举［3］。但血瘀日久，易致血虚，或血虚体弱者，治当活血养血，祛瘀通脉。《景岳全书》指出，“血有虚而滞者，宜补之活之”。《血证论》曰“不补血而祛瘀，瘀又安能尽去哉”。由于气与血之间的密切关系，在活血化瘀治疗本病时，配合适当的益气药能显著提高活血化瘀的疗效。
根据下肢深静脉血栓以瘀血阻滞为主的病理基础，早期以实为主，兼夹湿邪，后期虚实夹杂，兼气血虚弱、寒湿凝聚的病理特点，从祖国医学的整体观念出发，以活血祛瘀，消栓通脉为主，灵活配合利湿、补养气血、温阳利水等法，组成复方中药水煎内服及药渣熏洗、热敷患肢，配合静脉滴注蝮蛇抗栓酶治疗本病，其效果明显优于传统的治疗法(P＜0.05)。血液流变学检查结果显示，本疗法能有效地改善血流变状态，降低血液粘滞性和聚集性，与对照组相比差异有非常显著性(P＜0.01)。甲皱微循环检查显示治疗组治疗前后的管袢形态积分、血液流态积分、袢周状态积分均差异有非常显著性(P＜0.01)，优于对照组。从治疗中可见，活血化瘀、消栓通脉可以从根本上益于利湿消肿，肢体肿胀消退，又有利于消栓通脉，恢复肢体的血液循环，两者相辅相成。蝮蛇抗栓酶虽可扩血容、降粘和溶栓，但作用不明显，因没有直接利湿消肿作用，根据气血关系，又无益气功效。而本方配伍：当归、水蛭、元胡等活血祛瘀(药理研究证实均有抗凝、降粘、溶栓，改善血液流变性作用)。土茯苓、苍术、黄柏、牛膝等利湿消肿。重用黄芪，一则益气以助血行，有利于活血祛瘀；二则气旺生血，配当归为补血汤，使气血旺盛，寓扶正固本之意；三则气旺胜湿，配苍术健脾利湿，以利湿邪祛除，一举多得。《中华药海》引《本经疏证》曰：“黄芪，直入中土而行三焦，故能补中气……黄芪浚三焦气根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通，所以源清流自洁也。”药理研究证实，黄芪有降低血管阻力，扩张周围血管，抑制血小板凝集作用［4］。牛膝利湿又逐瘀，通络下行，引诸药直达病所。诸药相伍，内服、外熏洗，与蝮蛇抗栓酶发挥协同作用，共成活血祛瘀、溶栓通脉、利湿消肿、扶正祛邪之功效。疗效明显优于对照组。
该病的治疗关键是早诊断、早期治疗。该病因病位不同，症状及体征各异，以致误诊、误治或失治。尤其是小腿深静脉血栓形成，因病变范围小，症状与体征均不明显，常由小腿深静脉血栓形成向上蔓延发展为混合型时才被发现，而失去早期治疗的良好时机。本组混合型病例，多由周围型蔓延而致，实际发病期与症状期不符，因此，临证应详细询问病史，仔细查体和超声多普勒检查，必要时行血管造影检查。从病程与疗效关系表可以看出，治疗效果与病程有明显关系，诊治越早疗效越好。晚期患者治愈率低，多留后遗症。
【参考文献】
1 中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会.周围血管疾病诊断及疗效标准.临床荟萃，1990(增刊)：29.
2 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994，54.
3 尚德俊，王嘉桔.中西医结合实用周围血管疾病学.海口：南海出版分司，1995，43，238.
4 冉先德.中华药海.哈尔滨：哈尔滨出版社，1993，1702.
作者单位： 210028 江苏南京，江苏省中西医结合医院
(编辑：秋 实)