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粗隆间骨折是老年患者的常见创伤。我科自2003年以来，运用伽玛钉治疗股骨粗隆间骨折18例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 该组患者57～86岁，平均年龄78岁。其中男6例，女12例。按Seinsheinmer－Bergman分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型3例，Ⅳ型3例。有7例合并糖尿病，2例合并有冠心病。
1.2 方法 手术均采用连续硬膜外麻醉，C臂X线机监视下应用相同的闭合复位方式。
1.2.1 体位 手术可在骨科牵引床上平卧位进行，患侧臀部稍垫高，约15°～30°。健侧可放在支架上向外展开、屈膝，C臂X线机置于两腿间。
1.2.2 切口 伽玛钉切口沿大粗隆向髂棘方向切开长约5～10cm，切开深筋膜，显露大粗隆顶点。
1.2.3 操作方法 伽玛钉：暴露大粗隆，在其顶端偏内侧，即梨状窝稍外侧2cm处用锥子穿透皮质，置导针进入股骨近端髓腔。根据局部髓腔情况进行扩髓。顺导针用手推入带连接器的主钉，严禁用暴力将主钉敲打入髓腔［４］，位置满意后。透视下经导向器依次拧入拉力螺钉及自锁钉。注意插钉之前检查瞄准器上的钻头是否能通过相应的锁钉孔，在髓内钉顶端上放旋钉及加帽，放置引流，关闭伤口。
1.2.4 注意事项 (1)此类患者，平均年龄较大，据本组统计为平均年龄78岁，因患者高龄，加之经历创伤，整体状况较差，加上有的患者合并冠心病及糖尿病等内科疾病。因此，要注意围手术期的处理，在这点上，具备有临床路径治疗手段的医院，具有明显的优势。术中操作应注意避免不必要的出血，以免加重创伤。手术前注意准备血源，术后加强护理。(2)术前使用牵引器复位时应注意防止牵拉过度，损伤腓总神经。行伽玛钉手术时，术中插入髓内钉前，要纠正远端的旋转及内外翻，对有严重废用性骨萎缩、皮质菲薄极易骨折的患者，术中要操作轻柔，以防再骨折。禁忌用敲打方式进行扩髓。(3)关于髋部骨折手术后康复方面，积极鼓励患者加强功能锻炼，患者因卧床，应注意促进萎缩的肌肉及髋膝关节功能的恢复。患者术后2～3天便可坐起活动。术后复查X线片后，可在床上做等长收缩运动和等张收缩运动，Seinsheinmer－BergmanⅠ、Ⅱ型病人第2周扶拐或用助步器下床活动，部分负重。2个月左右完全负重。Ⅲ、Ⅳ型病人离床时间延长至4周，4个月后才能完全负重。
2 结果
上述病例手术后随访8个月～1年。骨折均全部骨性愈合，平均愈合时间为132天。没有发现主钉及锁钉断裂，也无骨不连，切割等其他并发症，肢体等长，患肢活动良好。
3 讨论
对于股骨粗隆间骨折合并小粗隆上方或粗隆间后内侧骨块未复位或复位后再移位的操作，是手术的关键步骤。此时仅仅依靠内固定维持没有基础的颈干角。术后患髋稍有活动颈干角就会变小，形成股骨头下垂，甚至造成内固定断裂，内固定脱出等。因此，术中应高度重视小粗隆上方或粗隆间后侧碎骨块(此处是髋关节负重力线之处)，要严密对合，可靠固定。
对于股骨粗隆间不稳定骨折，手术后其应力和负重力得由内固定物去承担，考虑荷载作用，对内固定物材料的选择和安装要求较高。从这点上来说，伽玛钉具有设计上的优势。罗先正等认为：“伽玛钉力臂短，弯矩小，与钉板固定系统相比作用在骨折端的弯折力相对减小，局部的加压作用也更为直接”［２］。考虑其主钉通过髓腔，具有中心性固定的特点，将轴向负重的生物力学优势与动力加压螺钉的长处相结合。伽玛钉在股骨上受力较科学，它的股骨颈加压螺钉是从主钉中穿入股骨颈，将股骨头、颈与伽玛主钉连为一体，固定十分牢固。因为力线离股骨头中心近股骨内侧，可承受较大应力。旋入股骨颈的锁钉以及远端的一枚锁钉，在骨组织和钉体之间提供较均匀的弹性应力分布，对断端稳定性好，抗旋转强，为骨愈合创造条件，稳定性提高，便可考虑早期的功能锻炼。从另一方面又促进了骨折的愈合。因为髓内固定的力臂会因内移缩短以及拉力螺钉具有加压骨折端、促进骨折愈合的作用。所以，对于不稳定骨折，考虑以髓内固定更稳固。
本类创伤患者平均年龄较大(78岁)，X线表现合并有骨质疏松，操作时注意手法要轻柔，准确，防止造成医源性损伤。其次，入钉时选择股骨顶端开孔的位置很重要，不是在股骨顶端最凹处，而是在其外侧2cm处。此处进针方向与股骨髓腔成一直线，容易扩髓和穿钉，否则，会造成扩髓和穿钉困难，甚至卡钉，尤其注意扩髓和穿钉时避免倾向外侧，且在穿钉时应注意保持主钉的前倾角(10°)，避免导致穿爆髓腔。从这点上来说，如股骨粗隆间骨折合并有股骨中远段骨折的患者，不建议选择过长的伽玛钉进行固定，因其操作时不易插入，而且即使插入后导致股骨远端的骨皮质压力过大，造成主钉尖端的股骨干骨折的危险；扩髓的直径应比主钉直径超出1mm，主钉置入时应用手缓慢推入，而不是强行打入，避免引起再骨折。因切口小，所以可避免普通内固定时的广泛的软组织剥离，创伤小，出血少，如果手术技巧熟练，还可以缩短手术时间。逐渐成为现在治疗髋部骨折的主要手段。张明等人也认为:“伽玛钉非常适用于Ⅰ型。Ⅰ型和部分Ⅲ型的粗隆间骨折，除个别股骨髓腔狭小或复位失败者不适宜外，对多数粗隆间骨折均有适应证”［３］。
尽管伽玛钉获得了良好的临床效果，但对股骨近端明显骨质疏松和髓腔太细的患者，不适宜用此钉。应用伽玛钉的另一个弊端是术中操作时不容易获得拉力螺钉在股骨头和股骨颈内恰当的侧位影像，这就增加了拉力螺钉位置不恰当及拉力螺钉切除的危险。在骨锥钻破股骨外侧皮质时，常常导致外侧骨皮质出现裂纹。这种裂纹在X线片上由于髓内钉的存在，大多数情况下较难发现，因此潜在着骨折的诱因。据报道，其并发症主要有股骨近端骨折及拉力螺钉切出［４］。
在实际运用中，应根据损伤的类型，患者身体条件，骨骼的质量、内固定的设计、内固定的位置、手术设备条件、复位情况和医师熟练操作程度等选择不同固定方式，减少并发症的发生。伽玛钉手术切口小，手术时间短，出血少，对于Seinsheinmer－BergmanⅠ型、Ⅱ型骨折的治疗作用疗效确切。对于患有糖尿病，伤口容易并发感染的患者，伽玛钉具有治疗上的优势。
【参考文献】
1 孙晓智，陈林彬，王红军.加长Gamma钉治疗股骨干合并股骨转子间骨折.临床医学，2004，24(6)：42.
2 邱贵兴，荣国威.高级医师案头丛书——骨科学.北京：中国协和医科大学出版社，2002，92.
3 张明，陈昱，彭小忠，等.Gamma钉内固定治疗股骨粗隆间骨折12例报告.实用骨科杂志，2002，8(1)：65.
4 胥少汀.骨科手术并发症预防与处理.北京：人民军医出版社，2002，69.
作者单位：510370 广东广州，广东省中医院骨5科
(编辑：悦 铭)