经肱动脉置管新辅助化疗治疗局部晚期乳腺癌

    【摘要】  目的  经肱动脉置管新辅助化疗治疗局部晚期乳腺癌的疗效。方法  经患侧肱动脉穿刺插管，锁骨下动脉造影后，置管于肿瘤主要供血动脉，持续灌注化疗。结果  治疗局部晚期乳癌患者18例，有效率94.4％，术后病理检查均发现癌细胞核固缩、碎裂，胞浆凝固、坏死；细胞间质水肿、炎性细胞浸润、纤维组织增生；血管出现内膜增生，血栓形成。结论  经肱动脉置管新辅助化疗治疗局部晚期乳腺癌疗效佳、毒副作用小。

    【关键词】  肱动脉；乳腺肿瘤；新辅助化疗

    Neoadjuvant chemotherapy via arterial infusion for local advanced stage breast cancer through the brachial artery

    YANG Zhi-gang，GUO Zhi-tao，LIU Jing-chang.Department of lntervention，Traditional Chinese Medical Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510120，China

    【Abstract】  Objective  To discuss the effects of interventional chemotherapy in treatment of intermediate and advanced stages breast cancer through the brachial artery．Methods  The patients were given persistent perfusion chemotherapy after the catheter was put into main artery of cancer according to the subclavian artery angiography by brachial artery puncture.Results  18 cases of local advanced breast cancer were applied with catheterization chemotherapy.And the effective rate was 94.4％ ．There were cancer cells which was taken on pyknosis，karyorrhexis，cytopalsm coagulation，necrosis，and cellular swelling，infiltration，hyperplasia，vascular endothelium hyperplasia，thrombosis in the postoperative pathology.Conclusion  Neoadjuvant chemotherapy via arterial infusion for local advanced stage breast cancer through the brachial artery with few toxic and side effects.

    【Key words】  brachial artery；breast tumor；neoadjuvant chemotherapy

    乳腺癌是女性人群中的高发恶性肿瘤，占女性恶性肿瘤病死率的第二位，对中晚期乳腺癌的局部治疗，通过介入治疗取得良好的临床疗效。我院于1996年10月～2006年2月对18例局部晚期乳腺癌采用动脉内灌注新辅助化疗后Ⅱ期行乳腺癌切除术，效果满意，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组18例女性患者，年龄32～72岁，中位年龄45岁。临床分期Ⅲa期11例(Ｔ2Ｎ2Ｍ0 8例，Ｔ3Ｎ2Ｍ0 2例，Ｔ3Ｎ1Ｍ0 1例)，Ⅲb期7例(Ｔ4Ｎ2Ｍ0)，肿瘤中位直径5.6cm。所有病例均经穿刺活检取得组织学病理诊断，其中单纯癌5例，浸润性导管癌12例，髓样癌１例，伴淋巴转移9例。患者治疗前均常规检查肝肾功能、胸片及B超，排除远处转移和其他器质性疾病。

    1.2  治疗方法  经患侧肱动脉穿刺插管，选用4Fcobra导管，X线透视下将导管送到锁骨下动脉，经行血管数字减影确定乳癌供血动脉，用钢圈和明胶海绵粒栓塞次要分支肿瘤供血动脉，更换PICC留置导管，超选择插入肿瘤主要供血动脉，固定导管后注入稀释的肝素液封管。用微量泵经留置管行TA方案(艾素100mg，THP 60mg)灌注化疗，灌注时间＞5h。拔管2周后行根治术。其中5例行Halsted典型根治术，12例行改良根治术。术后伤口愈合好，未发生皮瓣坏死。观察介入治疗后至手术前1天局部肿块的缩小情况。

    1.3  疗效标准  临床疗效按WHO(1981年)统一标准。疗效分为完全缓解(ＣＲ)、部分缓解(ＰＲ)、稳定(ＳＤ)、进展(ＰＤ)。ＣＲ+ＰＲ为有效，ＳＤ+ＰＤ为无效。术后组织学评定标准按照《中国常见恶性肿瘤诊治规范，第八分册，乳腺癌》中，术前放射及化疗药物治疗疗效的组织学评定标准，判定肿瘤对置管超选择灌注化疗的反应，从而了解其近期疗效。

    2  结果

    2.1  临床疗效评定  本组中的16例患者于化疗后3天开始出现肿瘤退缩变软，疼痛减轻，癌性溃疡边缘瘢痕样收缩逐渐形成，2周后肿瘤缩小明显，溃疡面缩小，表面干燥，部分结痂，异臭味减轻。2例患肢淋巴水肿消退。腋窝淋巴结退缩显著，根据肿瘤的局部变化和术后病理认定CR 6例(33.3％)，PR 11例(61.1％)，SD 1例，有效率94.4％。灌注过程中胸骨后烧灼感2例，轻度疼痛1例；3例病人用药后出现全身乏力、头晕、食欲不振、恶心、呕吐等症状，一般经对症治疗后好转。肝肾心毒性未发生。骨髓抑制未发生。治疗过程中未出现导管堵塞、脱落、出血及血栓形成等并发症。

    2．2  手术及病理情况  本组18例患者经置管化疗后2周行乳腺癌根治术，与同期未作化疗者相比，切口感染、皮瓣坏死、血肿等术后并发症未见增加。在手术切除的肿瘤病理切片中，光镜下见到癌细胞有不同程度的细胞变性、片状坏死，并被大量的纤维结缔组织所代替，残存的癌细胞明显变性，可见核固缩及溶解，间质有少量的淋巴细胞和浆细胞浸润。腋窝淋巴结之转移灶亦出现类似变化。

    3  讨论

    乳腺癌具有易发生血行转移的特性，其治疗效果取决于是否有远处血行转移，乳腺癌区域灌注化疗，能够在原发灶及其周围淋巴组织得到较高的抗癌药物浓度，增强对肿瘤细胞的杀伤能力，减少肿瘤负荷、消灭亚临床转移灶、减少医源性扩散，防止术后复发和转移，提高手术切除率，同时由于亚临床病灶得到控制，可提高局部晚期乳腺癌存活率。这已经被大家所公认［1］。其次，在切除原发肿瘤前进行全身化疗，为客观评价化疗药物的疗效提供了重要的体内证据，如果治疗中使用的化疗药物可以使原发肿瘤缩小或消失，则预示着远处存在的亚临床病灶也会对这些药物敏感，表明可以使用同样的方案进行术后化疗。动脉内灌注的新辅助化疗首先是在肿瘤供血血管未遭到手术破坏前，以高浓度化疗药物经其营养动脉进入肿瘤内部，使药物与癌细胞充分接触，以杀死癌细胞。文献报道，术前动脉内灌注化疗治疗晚期乳腺癌近期有效率可达70％～90％［2，3］。

    笔者采用Seldinger穿刺法直接穿刺肱动脉插管，具有微创、简单的优点。乳腺和腋部的血液供应主要来自内乳动脉和腋动脉的分支。行动脉数字减影中可见乳腺癌具有密度不均匀，边界不规则，中心血管丰富之“血管湖”特征，同时有的肿瘤有动、静脉瘘及血管包绕征象。而肿瘤的主要供血动脉均增粗，使超选择插管成为可能；血管造影亦发现如肿瘤生长在外侧，除内乳动脉形成肿瘤血管外，肩胛下及胸外侧动脉也出现多支参与肿瘤供血；在乳腺内侧的病变则主要来自内乳动脉［4］。鉴于乳癌多重血供的特性，我们用钢圈和明胶海绵栓塞重要供血动脉，对主要供血动脉进行超选择插管，并留置导管，对肿瘤进行持续灌注化疗。其在灌注治疗期间，要注意固定导管，并严格无菌操作。

    【参考文献】

    1  Stepnens FO.Intraarterial induction chemotherapy in locally advanced Stage Ⅲ breast cancer.Cancer，1990，66：645.

    2  周文群，刘子江．癌症的综合治疗问题．实用外科杂志，1993，13(5)：261-262．

    3  Yayoi E，Furukawa J，Takatsuka Y，et a1．Intraarterial infusion chemotherapy in the treatment of advanced breast cancer-doxorubicin.Gan To Kagaku Ryoho，1992，19(suppl)：1621-1623．

    4  张婧娴.介入放射学治疗乳腺癌的临床应用与展望.实用医学影像杂志，2005，6(1)：55-57.

   作者单位：1 510120 广东广州，广东省中医院介入科

    2 广东广州，广东省第二中医院乳腺科

    3 河北廊坊，中国石油中心医院CT室

   (编辑：张  彦)