点击显示 收起
【摘要】 抑郁症是全球性主要精神卫生问题，是危害全人类的常见病、多发病，给个人、家庭、社会带来巨大损失。中西医对本病存在理论共识：将“情志”即心理因素放在该病发生、治疗、转归的相当重要地位；认同此病的核心在“郁”；主要临床表现上描述基本一致；承认该病的长期性、复杂性、难治性等。中西医结合治疗抑郁症，从单方到辨证施治以及中西药合用，从传统主观性逐步向客观性方面转化，从注重回顾性研究到前瞻性、双盲对照性的科研设计等，都有了长足的进展。在强调“宽怀解释”的前提下，利用中医疏肝理气、益肾健脾、宁心安神，调理气血，平衡阴阳，并结合西医的改善微循环，抗抑郁药物来调节神经代谢及内分泌系统的功能，确实走出了一条中西医结合治疗抑郁症的新路。
【关键词】 抑郁症；中西医结合；现状与评价
The present situation and appraisal of treating depression by cooperation of Chinese and western medicine
LIU Xing-dian. General Hospital of Pangang Group Chengdu of Steel and Iron Co.，Ltd.，Chengdu，Sichuan 610066，China
【Abstract】 The depression is the global main mental hygiene question. It’s a common and frequently-occurring disease that harms the universe，for brings individual，the family，the society heavy loss. Chinese medicine and western medicine has theory mutual recognition to this sickness：“The sentiment”，the psychological factor put in this sickness，has quite important status in arises，treatment，turns over to transfer. The key point is “Despondent”. The clinical manifestation to describe basically is consistent. Both acknowledge this kind of sickness long-term characteristic，complexity，difficult governing and so on. The cooperation of Chinese and western medicine to the depression treatment，comes in handy from the single prescription to construct and manage dialectically，then to the Chinese and western drugs，the research transforms gradually from the traditional subjectivity to the objectivity aspect，from the attention review research to foresight，the double blind comparison scientific research design and so on，all had the considerable progress. Under the premise emphasized “broad-mindedly”，comes the sparse Liver using the Chinese medicine to regulate the Qi，to profit Kidney and Spleen，to calm the Heart and Nerves，to recuperate the Vitality，to balance Yin and Yang，and unifies western medicine’s improvement micro-cycle，the anti-despondent medicine adjusts the nerve metabolism and the endocrine system function，truly creates a new cooperation road of Chinese and western medicine treating depression.
【Key words】 depression； cooperation of Chinese and western medicine； present situation and appraisal
抑郁症是全球性的主要精神卫生问题，是危害全人类的常见病、多发病，给个人、家庭、社会带来巨大的损失。据世界卫生组织报告，全世界抑郁症患者已达两亿多，成为“20世纪的流行病”［1］。医学专家最近在伦敦抑郁症讨论会上指出，到2020年，世界范围内的抑郁症很可能成为除心脏病以外最大的一种疾病。全世界患有抑郁症的人数在不断增长，抑郁症患者中有10%～15%面临自杀的危险。抑郁症并非只是简单的心情“不愉快”，而是随时可能会威胁患者生命的一种严重疾病，死亡率高达30%。而所有自杀者中，70%的人都有抑郁症状。为此，专家呼吁世界各国应进一步加强抑郁症知识的宣传和普及。在我国，随着社会经济的发展、生活节奏加快，人们的压力增加，情感冲击加大，抑郁症发病率也呈逐年增长。因此，我们切不可对这个“现代大患”掉以轻心。
1 疾病认识
1.1 西医认识 西医认为抑郁症是指以情绪显著而持久的低落为基本临床表现并伴有相应的思维和行为异常的一种精神障碍。患者情绪低落，自卑忧郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图和行为。确切的病因尚不清楚，随着医学模式从过去的生物医学模式转变到现在的生物-心理-社会医学模式，抑郁症也和其他疾病一样，应从这三个角度去分析病因。到目前为止，较为一致的观点是：有神经介质紊乱构成该病的素质和倾向，而心理社会因素起诱发作用［2］。
1.1.1 神经生化研究 是医学研究抑郁症的重点。由于抑郁症发病因素的复杂性，近30年有关的研究加深了对抑郁症发病的认识，提出了抑郁症病因的多个假说。其中有两个主要假说：（1）单胺假说：认为抑郁症是脑中单胺递质去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）水平低下或功能不足所致。（2）受体假说：由于只用单胺假说很难解释一些抗抑郁药的作用机理，以及抗抑郁药用药起效慢和对神经递质改变快的矛盾，近来人们对突触后受体敏感性的改变更为重视，提出抑郁症是脑中NE/5-HT受体敏感性增高的缘故（即超敏）［3］。
1.1.2 社会心理因素 关于抑郁症的心理因素研究，精神分析理论、行为学理论、认知理论和自控理论各有自己不同的解释。抑郁症病前可有或没有明显的诱因，发病过程中病情的轻重可能跟季节交替有关，且无人能对它有免疫力。社会学研究表明，重大应激性生活事件，如极端经历、亲友亡故、家庭不和、教育缺失、失业和移民、工作压力大、丧失生育能力或性欲、有什么阻碍发展前途等都是导致抑郁症的重要原因。
1.1.3 遗传和易患性人群 近年来基因学、遗传学研究方面的可喜进展，证明本病有明显遗传倾向。国内资料表明，本病患者有高达30%～41.8%的精神病家族史，较精神分裂症高。调查发现双相情感性精神障碍的一级亲属同病率为14%，血缘关系愈近，患病几率愈高。如双亲均患双相情感性精神障碍，子代患病几率可高达75%。另外，有学者提出“个人的敏感性”即抑郁症易患性人群问题，原因也不清楚。如：少年期有严重情感打击且受到过躯体或性方面虐待的女性；酒精和药物滥用者；在升学、就业、住房等面临激烈竞争的生育高峰期一代或都市居民；退休后对身体衰弱等过度反应的老年人；青春期末期15～19岁青少年（系其意外之后的第二大死亡原因）；各类慢性病患者、肿瘤患者等。研究认为，有孤僻、敏感、害羞、好幻想、逻辑思维性差；或胆小、犹豫、主动性差、依赖性强等特殊病前个性特征者亦易致抑郁。
1.2 中医认识 抑郁症在祖国医学属郁证范畴，中医认为郁证是由于情志不舒，气机郁滞所引起的一类病症［4］。主要表现为心情抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛或易怒善哭，以及咽中如有异物梗阻，失眠等各种复杂症状。元代名医朱震亨在《丹溪心法》中指出：“气血冲和，百病不生；一有拂郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”清代医家张志聪在《张氏医通》中也说：“郁症多缘于志虑不仲，而气先受病。”可见思想情志不正常是一个重要的致病因素。
1.2.1 病机阐发 是由于情志所伤，肝气郁结，逐渐引起五脏气机不和所致。但主要是肝、脾、心三脏受累以及气血失调而成。即因郁怒、思虑、悲哀、忧愁七情之所伤，导致肝失疏泄，脾失运化，心神失常，脏腑阴阳气血失调而成。初病因气滞而挟痰湿、食积、热郁者，则多属实证；久病由气及血，由实转虚，如久郁伤神，心脾俱亏，阴虚火旺等均属虚证。
1.2.2 严格辨证 必须认识到：中医的郁证与西医的抑郁症并不能完全等同。从中医辨证角度看，抑郁症还属于不眠、善忘、心悸、怔忡、癫证、百合病、梅核气等范畴。中医辨的是什么证，就是什么证，不能受西医诊断的影响。所以还要体现“就西医的某一个病，中医可以有不同的辨证”这一特色。
1.3 中西医理论共识 尽管各自理论体系在形成时间、观察手段、思维方式、表述内容等方面完全不同，但对抑郁症这一疾病的认识上，却有以下共识：（1）将“情志”即心理因素放在导致该病发生的相当重要的地位。（2）认同此病的核心在“郁”，即：低落、忧郁、呆滞、郁结不散等。（3）在该病主要临床表现上描述基本一致。（4）承认该病的长期性、复杂性、难治性。
2 临床诊断与治疗
2.1 西医诊治 目前国外依据美国《精神病诊断和统计手册》第四版（DSM -IV ），国内综合医院依据中国《精神障碍分类与诊断标准》第三版（CCMD-3）。
2.1.1 常见症状 “三少”：思维迟钝、情感低落和行为减少。情绪低落必备，但不是情绪淡漠。“六无”：无趣、无助、无能、无力、无望和无价值感。自我评价过低，自责、内疚感。反复想死、自杀行为。
2.1.2 主要临床表现 愁眉苦脸是抑郁症病人典型的面部表情特征。病人整日眉头紧锁、目光忧愁、面无光华，对周围事情充耳不闻，有时也可能强言欢笑，但那是带着愁情哀怨的苦笑。74.3%的患者以躯体不适和睡眠障碍为主要临床表现，抑郁症状并不十分典型。躯体不适有：头晕、胸闷、心前区不适；上腹饱胀、腹泻、食欲下降；腰酸背痛，体重减少；精力明显减退，持续疲乏感；性欲减退等。睡眠障碍包括入睡困难，睡眠浅，早醒等形式，凌晨早醒构成抑郁障碍的突出特征。大多数患者反复就诊于临床各科室，其症状表现与相应的体格和实验室检查不符，对症治疗效果不明显。
2.1.3 辅助诊断 对疑似抑郁病的就诊者，可应用评估量表辅助诊断。常用量表有：综合医院抑郁量表（HADs）、Beck抑郁问卷（BDI）、Hamilton 抑郁或焦虑量表（ HAMD、HAMA）、老年抑郁量表等［5］。
2.1.4 分类 目前抑郁症分类颇多，不一一细述。临床上一般将抑郁症分为外源性和内源性两大类。外源性通常是指由外部环境事件所引起的抑郁症；而内源性则是由躯体“内部”因素所引起的抑郁症，带有明显的生物学特点，遗传成分比较突出，是抑郁症的一种常见类型。内源性抑郁症根据其病程特点又可分为双相障碍和单相障碍。双相障碍具有躁狂和抑郁两种发作期，尤其需要很好把握。
2.1.5 治疗 本文主要介绍内源性抑郁症治疗。方法很多，常用的有药物治疗、电休克治疗及心理治疗等。可根据不同的抑郁情况，合理选择使用。
2.1.5.1 药物治疗 目前仍把三环类抗抑郁药作为治疗抑郁症的一线药；第二代非典型抗抑郁药为二线药。三环类抗抑郁药有丙咪嗪、去甲丙咪嗪、阿米替林、多虑平等，疗效不相上下，临床可根据抑郁及镇静作用强弱、副作用和患者的耐受情况进行选择。第二代非典型抗抑郁剂种类很多，以选择性5－HT再摄取抑制剂（SSRI）如：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等为主。其应用较广，且副作用小，安全性能较好，有利于长期维持治疗。双相抑郁的治疗和单相抑郁一样，但双相患者应用抗抑郁药有可能转为轻躁狂，故常将抗郁药和碳酸锂合用。对于伴有幻觉、妄想的抑郁症患者，往往考虑抗精神病药，如奋乃静、舒必利等。
2.1.5.2 电休克治疗 抑郁症患者应严防自伤和自杀，对于自杀观念强烈者应用电休克可获得立竿见影的效果，待病情稳定后再用药物和巩固。另外，无抽搐电痉挛治疗（MECT）也是治疗此病的现代常用方法［6］。
2.1.5.3 心理治疗 心理治疗在本病治疗中的地位十分重要，通常采用“双管齐下”，即：以药物治疗为主，心理治疗为辅，实践证明效果很好。在心理治疗中，认知疗法比较常用，通过认知疗法，往往能很好地矫正患者对自身不适当的认识，修复患者的认知功能，帮助患者树立起乐观向上、积极进取的“思维形态”，从而把抑郁情绪排在一边。另外，可辅助一些工娱治疗、体育锻炼等。
2.2 中医诊治 主要临床表现基本与西医描述一致，但因中医辨证特色而更呈多样性。诊断上除郁证外，可有符合中医辨证思维的其他诸证。治疗方面按中医“理-法-方-药”一线贯连的整体思维，经过历代中医学家的探索，不断积累总结，已形成了一系列具有中医特色的治疗方法。
2.2.1 实证与虚证 病之初起，情志所伤，肝气郁结，伤在气分，多属实证，临床表现多为抑郁不畅，精神不振，胸闷胁痛，善太息，不思饮食，治疗以疏肝理气解郁为主。《证治汇补·郁证》中提出：“郁病虽多，皆因气不调，法当顺气为先。”此法既是抑郁症初起的常见法则，也是抑郁症治疗最基本、最重要的法则。代表方剂：柴胡疏肝散。常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮、郁金、青皮、合欢皮、川芎、芍药、甘草。如气郁化火，以丹栀逍遥散加减。如郁火伤阴，以滋水清肝饮加减。如病情迁延日久，多属虚证，可采用补益心脾、滋补肝肾等治法。代表方剂有：甘麦大枣汤、归脾汤、半夏厚朴汤、天王补心丹等［7］。
2.2.2 从肝论治 有谨守“肝主情志”而立郁证一律“从肝论治”的治则，颇有见地。代表方药有疏肝解郁汤：柴胡、香附、广郁金、白蒺藜、川芎、王不留行、路路通、陈皮、半夏、茯苓等。
2.2.3 丹溪“六郁” 《丹溪心法·六郁》首创气、血、火、食、湿、痰“六郁”之说，很具临床意义。表现如：胸脘痞闷、脘腹胀痛、胸胁疼痛、饮食不化、呕恶嗳气、嗜杂吞酸或兼精神抑郁、情绪不宁等症。治疗大法：理气解郁，宽中除满。著名方选六郁汤、越鞠丸等。
2.2.4 随证遣方用药 本病临床表现复杂多样，应严格辨证施治。方药可在：小柴胡汤加减、百合地黄汤加味、小建中汤、逍遥散加味、六君子汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等之间灵活遣用［8］。
2.2.5 针灸治疗 针灸治疗精神病在我国已有悠久历史，在历代文献记载中，约有130个穴位与治疗精神疾病有关，如四关穴、十三鬼穴等。特别值得一提的是自20世纪50年代以来，电针灸治疗抑郁症取得了可靠的疗效，临床显效率可达75.2%。一般取百会、印堂、神庭、大椎、身柱、膻中、巨阙、阳维、风池、内关等为主穴用电针治疗［9］。研究分析证明，电针治疗焦虑躯体化症候群、认知障碍症候群、反应性抑郁症等比阿米替林疗效好，适应证比阿米替林更广；中医辨证统计结果，肝胆湿热型与心脾两虚型以电针疗效最佳。
2.2.6 心理治疗 抑郁症的心理治疗，也被历代医家所重视，这一点是中西医结合治疗抑郁症最可靠的基础。《素问·汤液醪醴论》指出：“精神不进，志意不治，故病不可愈”。强调心理活动直接影响疾病的病程和预后。清代名医叶天士在诊治抑郁症患者时，也一再提及“惟怡悦开爽，内起郁热可平”、“务以宽怀解释”等，否则郁结不解，徒恃药石，其效不著。因而，抑郁症的治疗必须配以精神的调理，由于抑郁症病因病机复杂多样，治疗也要适乎其变，因人而异。
2.3 中西医诊治实践 基于中西医在本病上的理论共识，使中西医结合治疗抑郁症成为可能，具有可操作性，也取得一定成果。因此，许多临床医生趋向于中西医结合治疗抑郁症。
（1）社会心理因素在本病进程中贯穿始终的突出地位和作用。（2）发病形态上体现一个“郁”字，且针对“郁”的认识，强调治疗上 “散”的指导方针。即：排遣、消散、疏导、缓解等。（3）急则治标、西医为主；缓则治本、中医为主。这个大原则不变。（4）药物治疗各有长短，因复杂的临床表现呈多样性、灵活性、选择性。
3 评价
中西医结合对抑郁症的治疗，从单方到辨证施治以及中西药合用，研究文献从传统主观性逐步向客观性方面转化，从注重泥古回顾性研究到前瞻性、双盲对照性的科研设计，以及统一的诊断标准和统一的辨证分型和西医量表检查的客观指标介入，在中西医结合治疗方面有了长足的进展。
西药治疗是以直接的神经阻断方法，对传导神经进行麻痹和阻滞，使患者在一定时间内达到病情平稳的外在效果。优点是见效快；缺点是副作用大、终身服药。中医治疗重在对脏腑功能进行调节，以气机畅达为目的。优点是根除性强；缺点是见效慢，许多患者等不到见效或治愈就会放弃。采用中西医结合治疗抑郁症，优势互补，能够降低西药抗抑郁剂的副作用，较快的缓解抑郁症的核心症状及周边症状，并且疗效稳定，不易复发。中西医结合组和单纯西药组的研究结果表明，两组疗效差异无显著性，两组西药应用量和副反应差异有显著性，所以合并中药后可提高西药的有效成分吸收，而对其副反应并无增值作用，这可能与中药能双相调整机体稳态有关［10］。另外，电针治疗本病的意义应予充分肯定。
在强调“宽怀解释”的前提下，利用中医来疏肝理气、益肾健脾、宁心安神，调理气血，平衡阴阳，并结合西医的改善微循环，抗抑郁药物来调节神经代谢及内分泌系统的功能，确实走出了一条中西医结合治疗抑郁症的新路。
但是，由于本病病因病机的研究有待深入，根本攻克本病尚需时日。应该看到，在“情志”作祟的疾患中，中医是有其独特的优势和实践的。因此，中西医在该类疾病中有着更为广泛的合作研究领域和可操作性。或许这方面的每一成果都是人类战胜此病征程中的一座里程碑。
【参考文献】
1 石磊.抑郁症：一个不容忽视的心理疾患.世界科学，2005，（5）：11-13.
2 杨放如.抑郁障碍的病因、诊断与鉴别诊断.中国医刊，2005，40（9）：53-55.
3 刘效巍.慢性应激抑郁模型大鼠脑内5-HT1A和5-HT2A受体的变化.基础医学与临床，2004，24（2）：174-178.
4 马欢.抑郁症病因病机研究探析.辽宁中医杂志，2005，32（6）：537-538.
5 李文波，许明智，高亚丽.汉密顿抑郁量表6项版本（HAMD-6）的信度及效度研究.中国神经精神疾病杂志，2006，32（2）：117-120.
6 林虹，汪静，张铁峰.无抽搐电痉挛治疗抑郁症患者的观察及护理.天津护理，2005，13（3）：139.
7 王文玲.“疏通气机”及治疗郁证的总则.黑龙江中医药，2005，（2）：58-59.
8 章洪流.马玉平抑郁症中医证型的近10年文献分析.北京中医药大学学报，2005，28（3）：79-81.
9 卢峻.电针治疗抑郁症近10年研究进展，针刺研究，2005，30（1）：56-59，63.
10 胡随瑜.1977例抑郁症患者中医不同证候构成比分析.中国医师杂志，2003，5（10）：1312-1314.
作者单位： 610066 四川成都，攀钢集团成都钢铁有限责任公司总医院
（编辑：秋 实）