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【摘要】 目的 强调外科手术在颈淋巴结结核综合治疗中的重要性。方法 对外科手术后176例颈淋巴结结核病例进行回顾性分析。结果 Ⅰ期愈合132例，Ⅱ期愈合44例，随访3～10年无复发。结论 外科手术对颈淋巴结结核病人具有疗效确切，痛苦少，切口愈合时间短，疤痕小，切口美观，治愈率高等优点，是一种具有推广实用价值的理想治疗方法。
【关键词】 手术；淋巴结结核；治疗
Surgical operation value in cervical tuberculous lymph node
ZHEN Ren-shan，HAN Bin-de，MA Yong.The Chest Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，China
【Abstract】 Objective To emphasize that the surgical operation synthesizes the importance of the lymph node knot in neck tubercle.Methods Analysis the lymph knot in 176 necks of surgical operation tubercle cases.Results The period of Ⅰ cure more 132 example，the period of Ⅱ cure more 44 example，with visit 3～10 years have no relapse.Conclusion The surgical operation has the curative effect to the lymph knot in neck tubercle patiens，pain and sufferings is little，cure time more short，the scar formation is small，beautiful sectional orifice，is a kind of the expansional，practical worth an ideal treatment method.
【Key words】 operation; lymph node tubercle; treatment
颈部淋巴结总数在150～200枚，占全身淋巴结总数的1/3［1］。全身淋巴结均可发生结核，但以颈部淋巴结结核最为常见，约占淋巴系统疾病的80%～90%［2］。国内报道665例肺外淋巴系统结核中，颈淋巴结结核占84%～90%，占外科住院患者的5%［3］，可见其发病率高。然而，颈淋巴结结核诊治往往因未得到恰当的治疗，疗效欠佳，给患者带来身心上的痛苦及加重了经济负担。寻找一种既经济，疗效又确切，痛苦又少的治疗方法，一直以来都是医务工作者的奋斗目标。1988年2月～2003年1月间，我科对176例颈淋巴结结核病人在规则抗痨的基础上采取外科手术治疗，全部治愈，随访3～10年无复发，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组176例，男55例，女121例，年龄7～62岁，中位年龄21岁；<10岁8例，10～25岁106例，26～40岁41例，41～50岁17例，>50岁4例；其中单纯颈淋巴结结核152例，合并肺结核24例；有结核接触史67例，无接触史109例。
1.2 病变部位分布 单个淋巴结肿大135例，多发性41例；一侧淋巴结肿大168例，双侧8例；右侧113例，左侧71例；颌下区淋巴结肿大130例，颈深上淋巴结肿大32例，颏下区淋巴结肿大17例，腮腺区淋巴结肿大3例。
1.3 病理 所有病例均经病理证实为颈淋巴结结核［4］。
1.4 局部症状 颈部淋巴结肿大或颈部肿物，176例中表现浅表淋巴结肿大77例，呈颈部一侧或双侧多个大小不等、深浅不一、表面光滑、中等硬度、无压痛或轻压痛，可活动的肿大淋巴结，但也有淋巴结相互粘连或融合成团块状的；表现局部皮肤变薄，变软，有波动感，形成寒性脓肿的52例，表现为颈部脓肿破溃经久不愈的41例，表现为颈部界限不清，周围组织粘连，可有或无明显压痛的肿物6例。
1.5 麻醉方法 单管全麻。
1.6 手术方法 对于单纯淋巴结肿大的采用单纯淋巴结摘除术；对于已形成脓肿的采用病灶清除术；对于已破溃的采用颈淋巴结清扫术；对于多发性、双侧的采取分期手术。
1.7 围手术期治疗及结果 术前以HREZ规则抗痨2～3周，对于脓肿已破溃有混合感染迹象的，除HREZ抗痨外，选用有效广谱抗生素治疗1周左右，局部创面以浸有异烟肼的纱条坚持每日1次换药，术后规则按3HREZ/9HR方案抗痨（13岁以下按3HRZ/6HR方案）。
2 讨论
颈淋巴结结核在肺外结核病中属常见病和多发病，好发于儿童和青少年，尤以青年女性多见。颈淋巴结结核可以是单纯局部结核杆菌感染的结果，也可以是全身性结核病的一个局部表现。关于颈淋巴结结核的感染途径众说纷纭，目前还没有一种说法能解释所有病例，归纳起来造成颈淋巴结感染结核的途径可能有：（1）口腔（龋齿）或扁桃体或鼻咽部位的结核原发灶内的结核杆菌沿淋巴管到达颈淋巴结，多引起颈上淋巴结结核。（2）胸腔内结核病变，累及纵隔、气管旁淋巴结，向上蔓延至颈淋巴结，引起颈下淋巴结结核。（3）肺部结核病变由血行播散至颈部，形成局限于淋巴结内的慢性粟粒性改变，是全身结核病的一个局部表现，常为双侧淋巴结肿大。（4）既往被感染的小淋巴结结核病变，当遇到新的非结核性感染或免疫机能低下时引起再感染。
颈淋巴结结核感染初期多为单发、单纯颈淋巴结肿胀，质较硬，无痛，可移动。当出现淋巴结周围炎时，可出现疼痛和压痛，移动性差，界限不清。炎症蔓延至多个淋巴结，往往融合粘连成较大的硬块，区域广、深浅不一，晚期肿大融合的淋巴结质变软、液化、坏死形成寒性脓肿，一旦破溃易形成经久不愈的瘘管或溃疡。
颈淋巴结结核，病理分四型：干酪型结核、增殖型结核、混合型结核和无反应型结核；临床按病程进展亦分四型：结节型、浸润型、脓肿型和溃疡瘘管型。
对于颈淋巴结结核的治疗方法真可谓五花八门，治疗效果也参差不齐，其中：（1）中医中药治疗：祖国医学中常用的有腐蚀疗法，麝雄灸线疗法，还有消瘰丸、蜈蚣散、蛛红膏、猫爪草胶囊等。单纯中医中药治疗结果往往使结节型、浸润型颈淋巴结结核发展成脓肿型，最终基本上转化成溃疡瘘管型，造成局部皮肤溃烂，形成经久不愈的溃疡瘘管。（2）单纯切开引流＋局部换药：颈部是神经血管丰富的区域，颈淋巴结结核往往好发于神经血管丰富的区域内，每次换药及刮除坏死物均会引起疼痛和创面出血，一方面增加病人痛苦，另一方面创面愈合快慢完全依赖于新鲜肉芽组织生长速度，故治疗时间较长，短的需3～6个月，长的达2年多，从医患双方角度来考虑均难以维持。（3）封闭疗法：对于结节型和浸润型，有人采用INH、SM等注射于淋巴结周围，每周1～3次，对于脓肿型有人采用先穿刺抽脓后脓腔内注射INH、SM等，每周1～3次［5］。封闭疗法由于需要反复穿刺注射给药易造成针道混合感染，此外脓肿干酪坏死物不易被彻底清除，给颈淋巴结结核复发遗留下隐患。（4）手术治疗：颈淋巴结结核一旦诊断清楚，只要无手术禁忌，在规则HREZ（儿童HRZ）抗痨2～3周的前提下，及时采取手术治疗。为避免手术治疗的过度与不足，对不同的临床分型，我们采取不同的手术方式，具体是：单纯颈淋巴结肿大患者行单纯肿大淋巴结摘除术，浸润型和脓肿型患者行病灶清除术，对于溃疡瘘管型患者行颈淋巴结清扫术治疗。我们的体会是：（1） 颈淋巴结结核单纯结节型是手术的最佳时机。因为结节型是颈淋巴结结核的发病初期，此期结核病灶局限，对局部皮肤无明显侵犯。不失时机采取手术治疗，可遏制颈淋巴结结核由结节型向脓肿型发展，所以手术效果最好，手术后切口愈合时间短，疤痕小，美观，治愈率高；（2） 浸润型及脓肿型，在病灶清除术中对深部淋巴结病灶组织一定要做到彻底清除，肉眼观察下绝对不允许有病灶组织残留，否则必然复发；（3） 术后切口换药时，一旦发现有坏死组织，应及时清除掉；（4） 术前抗痨时间不宜过长，以2～3周为宜。抗痨时间过长，易失去手术最佳时机。术后抗炎1周左右，并按上述抗痨方案治疗，儿童9个月，成人1年。结果：Ⅰ期愈合132例，Ⅱ期愈合44例，住院期间本组176例患者全部痊愈出院，随访3～10年无复发。
总之，在颈淋巴结结核的诸多治疗方法中，我们认为术前按HREZ（13岁以下儿童HRZ）规则抗痨2～3周＋外科手术＋术后成人按3HREZ/9HR方案规则抗痨1年（儿童按3HRZ/6HR术后规则抗痨9个月）的治疗方案具有疗效确切，痛苦少，切口愈合时间短，疤痕小，切口美观，治愈率高等优点，是一种具有推广实用价值的理想治疗方法。
【参考文献】
1 郭冰，刘维波，邵彬，等．颈淋巴结清扫术治疗颈淋巴结结核．中华结核和呼吸杂志，1998，21（6）：352－354．
2 刘同伦．实用结核病学．沈阳：辽宁科技出版社，1987，501－505.
3 张敦熔．结核病新概念．北京：中国农业出版社，1995，72－76．
4 杨维良，张新晨．颈部淋巴结结核的早期诊断．临床外科杂志，2003，11（1）：7．
5 王德理．实用结核病防治学．济南：山东科技出版社，1992，227．
作者单位： 330006 江西南昌，江西省胸科医院
（编辑：海 涛）