点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨老年女性股骨颈骨折髋关节置换术的系统康复训练的临床应用效果。方法 自2001年6月～2005年12月使用髋关节置换术治疗女性老年股骨颈骨折病人26例，均术前心理干预及术后功能锻炼，分析其疗效。结果 随访病例26例，随访时间11～16个月。无关节脱位，无假体松动。结论 老年女性髋关节置换术的系统康复训练效果良好，值得临床推广和应用。
【关键词】 老年女性； 髋关节置换术； 康复训练； 心理干预
人工髋关节置换术是近年来医学和生物学技术相结合而产生的一种新型的矫形手术,是一种能解除病人痛苦，提高生活质量并被病人接受的治疗手段。但如果忽视系统的康复训练,可能会严重影响病人的预后。2001年7月～2005年12月,我科对26例老年女性股骨颈骨折髋关节置换术的病人进行系统的康复训练,均得到了预期的效果。通过系统的康复训练,患者积极配合康复锻炼,维护关节功能,扩大运动范围,极大降低了术后并发症的发生。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例,均女性,年龄61～76岁,平均66岁。均为股骨颈骨折，2例行人工股骨头置换术，24例行全髋人工关节置换术,其中假体非骨水泥型12例,假体骨水泥型12例。根据我国人工全髋评定标准进行疗效评定［1］,本组病例入院时髋关节功能评定均为差。
1.2 系统康复训练 (1)入院后即开始进行心理干预，由手术医生把术后的具体康复计划告知患者,让病人了解手术过程及术后康复的一般程序,树立信心，并根据每个病人的情况,使之康复计划个体化。指导患者如何在床上生活，进行功能锻炼及使用助行器，拐杖等，并告知患者术后宜早期进行活动及运动锻炼,并及时进行医患交流,加强沟通,保证康复计划落实。(2)手术方法：患者行硬膜外麻醉或气管插管内全麻，常规皮肤消毒铺单,手术均采用后路切口，均切开外旋肌群，均放置15°防后脱位垫。植入假体后检查关节活动度达：屈髋90°，内收15°，未有脱位现象。放置引流管。(3)术后第1天，双侧髋关节应始终保持中立位外展15°，患肢上弹力绷带，麻醉消失后指导患者加强患肢的股四头肌肌力训练:尽力背伸、跖屈踝关节,同时尽量伸膝以紧张股四头肌,每次保持10s,每10次为1组,练习组数以患者不劳累，疼痛不加重为标准。同时指导患者主动做踝关节伸屈活动及足趾活动预防下肢深静脉栓塞。术后第2天，可摇高床头由斜坡卧位45°逐渐坐3次或4次［2］,同时开始患肢的水平移动练习。术后1周，进行立位练习，髋关节伸展练习［3］:双上肢用力支撑练习步架上,双下肢稍后移,然后嘱病人抬头，挺胸,做骨盆前移动作,每日3次或4次,每次10～15min。骨盆左右摇摆练习:扶双拐或习步架,上肢负重,同时双下肢伸直,置轻度外展位,站稳后左右摇摆骨盆,使双侧髋关节交替外展，内收,每日3次,每次10～15min;屈髋练习:患肢踏于一定高度的木凳上,上身慢慢前倾,每日3次或4次,每次15～20下,通过调整木凳的高度增加曲髋角度；术后8～14天可开始扶双拐或习步架下地进行负重行走练习。每日3次或4次,每次50～100步,以后逐渐增加,每次步行后休息15～30min。需在医生保护下进行,以不使病人感到疲劳为度。骨水泥型术后1周后即可，非骨水泥型适当推迟1周。行走练习主要注重步态训练：开始时嘱患者双手持助步器,双眼平视,腰背伸直站立1min,待站稳后向前行走,步态自然，行走时不要拖步,不要跛行,每日2次,每次5～10m逐渐增加,待助步器行走能保持平衡和稳定,可持双拐行走。
出院指导，向病人及家属交代注意事项:要保持腿的外展中立位,不能作交叉盘腿动作;不能坐低于45cm的矮凳;不可弯腰拾东西,每隔1年常规拍片复查,以了解人工关节位置有无松动征象，嘱病人继续加强功能锻炼,可进行有限的体育活动,如游泳，骑车。不可以进行慢跑，打球及其他需要髋关节承受反复冲击性负荷或达到极限位置的运动,因这类活动将增加假体松动的危险性,使家属起到监督和指导作用。
2 结果
复查采用髋关节功能评定标准进行评定,共分四个方面,分别是疼痛(0～40分),活动度(0～20分)，步行能力(0～30分)及日常活动能力(0～10分),满分为100分。优:总分91～100分,疼痛评分为40分;良:总分76～90分,疼痛评分30分～;中:总分50～75分,疼痛评分20分～;差:总分≤49分,疼痛评分≤10分。本组优24例,良2例,差0例，无关节感染及脱位，无下肢静脉栓塞及其他并发症。经系统康复训练,其髋关节功能较治疗前均有显著提高,经疗效评定,其优秀率为92.3%,总体疗效满意。
3 讨论
髋关节手术可以很好解决患者的临床症状，但手术后的效果更取决于对患者的康复训练，系统的康复训练包括：心理干预及循序渐进式功能康复锻炼。康复目的在于改善人工关节的活动范围,保证重建关节的良好功能,训练和加强关节周围肌群达到重建与关节稳定性恢复日常生活自理,加强对置换关节的保护,延长人工关节的使用寿命。
3.1 心理干预的必要性 老年女性患者在骨折后对突如其来的严重创伤，多数心理反应剧烈，表现为恐惧、焦虑、悲伤、抑郁、孤独、失助等负性情绪，接受系统心理干预后患者的悲伤、抑郁、恐惧、焦虑等负性情绪得以有效控制直至消除，心理应激水平明显提高，从而防止了患者受到危机情景的伤害，杜绝了恶性事件的发生，使患者在住院期间保持了良好的身心状态，促使患者早日康复。心理干预的目标就是要让患者对医生产生信任感，安全感及有依托感［4］。
3.2 循序渐进式功能康复锻炼 人工髋关节植入后,过早活动易引发假体微动,假体微动将延缓骨向假体表面的长入的速度;但长期制动将导致关节僵硬，肌肉萎缩及下肢血栓性静脉炎等并发症发生，故康复锻炼不宜过急，需按部就班。术后第一天此时病人刀口疼痛,仍有渗血渗液,髋关节应外展中立位完全制动,减少活动刺激,故选择股四头肌等长收缩运动,以促进静脉回流防止血栓性静脉炎及肌肉萎缩;术后2～4天,引流管拔除,刀口疼痛也已缓解,麻醉效果已完全消失，髋部肌肉不再松弛，故可进行有限度数范围内的髋关节非承重条件下的主被动伸屈活动;术后5～7天,该阶段患者髋关节的软组织平衡［5］已恢复,髋关节伸屈内外旋转活动不会导致脱位,可行部分负重条件下的髋关节伸屈等功能训练,以防止髋关节僵硬等并发症，此时以帮助患者原地站立为主。术后8～14天,已达到完全负重抗剪力要求,可进行部分负重及完全负重条件下的髋关节伸屈等功能训练,直至恢复正常活动。
3.3 术后康复的注意事项 目前我国很多医院都存在“手术医生做，康复护士做”的现象，笔者认为，康复计划应由手术医生亲自设计并执行，因为手术医生才最清楚病人的手术情况，病人的骨质情况，才能因人而异设计最合理的方案。使患者最大限度避免出现并发症，得到最好的功能恢复。
康复锻炼应是主动为主,被动为辅的功能训练。上下楼练习时，要“好上坏下”， 即上楼时健侧先上，下楼时术侧先下；若下肢不等长，需配矫形鞋矫正，使双下肢等长；不穿系带的鞋子；坐时要两腿分开。暂时不坐沙发、低凳，要坐有扶手牢固椅子等。
综上所述，系统的康复训练是保证老年女性股骨颈骨折髋关节置换术治疗成功的重要因素,患者积极配合康复锻炼可促进切口内积血积液吸收,加快肢体肿胀消退,减轻组织粘连,防止深静脉血栓的发生,促进关节周围组织修复,减轻髋部疼痛,恢复关节的最大功能。并大大减少并发症的发生，最大限度延长关节假体的寿命。
【参考文献】
1 缪鸿石.康复医学理论与实践.上海:上海科学技术出版社,2000，277-302.
2 吕厚山.人工关节外科学.北京：科学出版社,1998，169-235.
3 王若义.双侧全髋关节同期置换治疗严重性髋关节病.中华实用医学,2003，(5):5-7.
4 钟友鸣，黄树林，代大轩.浅析心理疗法中的作用.陕西中医，2003,24(9)：861-862.
5 史振才，李子荣，介国斌. 全髋关节置换术的软组织平衡. 中国矫形外科杂志，2005，13(4)：360-364.
作者单位：526021 广东肇庆，肇庆市第一人民医院骨外科
(编辑：海 涛)