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雷击伤是指一定量的电流或电能量通过人体，引起局部或全身各脏器的损伤，包括电流烧伤和电弧烧伤是电击伤的一种类型［1］。其对人体的危害性及致伤机制与电烧伤相同［2］。触电造成人体损伤最突出的表现是组织的烧伤，可由接角电流、电弧、电火花或弧光以及引燃衣物等所致，前两种情况是真正的电烧伤，而后两种和一般热烧伤无异［2］。西藏气候干燥，海拔多在3000m以上，牧区房屋、树木稀少，每年到了雨季时都会有很多牧民被雷击伤。
1 临床资料
患者，女，32岁，牧民，藏族。因在野外放牧时突遭雷击，立即昏迷倒地，约2h后醒转，会阴部、双下肢、臀部、面颈胸部广泛电击伤，觉创面疼痛，不能站立行走，爬行约10余分钟后被人发现送当地乡卫生院给予输液、抗感染、创面涂敷龙胆紫、暴露疗法等治疗3天后，于2005年9月28日用担架抬入我科。入院查体：神志清楚，体温37.2℃，脉搏108次/min，呼吸22次/min，血压14/10kPa。会阴部、双下肢、臀部、面颈胸部见约20%电击伤创面，均涂敷龙胆紫，其中会阴部创面深达肌层以下，肛门括约肌坏死，阴阜、大小阴唇、阴道前部、尿道口均已坏死，灰白色，触痛觉消失，肛周开裂，可见深臀肌呈熟肉样改变。左大腿内侧、双侧腹股沟等处焦痂开裂，其下肌肉呈熟肉样改变。另外左下肢后外侧、右大腿后外侧等处创面焦痂尚完整，触痛觉消失，未开裂。面颈胸部见约6%烧伤创面，呈电弧烧伤样改变，表皮呈焦褐色，无渗出，但皮肤弹性存在，触痛敏锐。实验室检查：WBC 14.2×109/L，N 85%，肾功、电解质正常。诊断为：全身多处雷击伤Ⅲ°14%，深Ⅱ°6%。入科后立即给予清创、暴露疗法、留置尿管、补液、抗感染、上翻身床等对症支持疗法。
2 护理
2.1 病情观察及护理
2.1.1 泌尿系统症状的观察及护理 严重电烧伤后因大量肌肉坏死而造成肌红蛋白血症，肌红蛋白有较强的肾毒性，因此在其烧伤早期补入大量液体，按时使用利尿药，用碳酸氢钠碱化尿液防止肾小管堵塞［3］。治疗过程中尽量避免使用对肾脏有损害的药物，防止肾功能减退或衰竭。记24h尿量、严密观察生命体征、神志及小便颜色。
2.1.2 消化系统症状的观察及护理 大面积烧伤后，机体首先表现出明显的应激反应。胃肠道黏膜及黏膜下血管强烈收缩造成血流量减少，胃肠道黏膜缺血，可致胃肠黏膜完整性被破坏而引发应激性溃疡［3］。因此应观察患者呕吐、大便的颜色。给予西咪替丁0.4g加10%葡萄糖液500ml静脉滴注，每天1次以预防应激性溃疡的发生。
2.1.3 全身感染 此病员属于深度大面积烧伤，入院时血象较高，大部分创面已感染，面临着全身性感染的威胁。给予头孢噻肟钠2g加生理盐水250ml，静脉滴注1次/8h，以防止全身性感染的发生。严密观察体温、心率、呼吸频率及节律、二氧化碳分压（PaCO2）和白细胞计数。
2.1.4 创面局部的护理 （1）创面的处理贯穿烧伤治疗的始终，严格执行无菌隔离制度，防止感染。上翻身床，创面给予暴露疗法，保持室温在28℃～30℃，保持创面干燥，密切观察创面分泌物的颜色，棉垫保持干燥柔软，严格消毒灭菌，防止交叉感染。（2）会阴部剃除阴毛，清创后行暴露灯烤疗，双下肢分开约60°［4］，用3‰的新洁尔灭液冲洗会阴2次/天，并保持干燥。(3)留置尿管，用庆大霉素8万U加生理盐水500ml行膀胱冲洗1次/天，防止发生尿路感染。分开臀沟、阴唇放置引流物，以防臀沟两侧粘连及阴道瘢痕闭锁。
2.2 做好基础护理 （1）建立翻身制度。做到定时翻身，使用翻身床者每4～6h翻身1次，平床者每2～3h翻身1次，翻身后用热毛巾擦健康的皮肤，并在骨突出部位用50%的酒精按摩［5］，保持床单整洁干燥，严格交接班制度。（2）给予口腔护理2次/d防止口腔溃疡，口唇上涂甘油保护，防止干裂；（3）患者创面较大渗出物较多，为保持床褥的清洁、干燥，我们在创面下及骨隆突处垫了无菌棉垫，棉垫每天更换1次，床单、被褥2天更换1次。（4）保持病室空气新鲜，每天定时通风，每次1h。严格执行消毒隔离制度，病室内空气每天紫外线照射消毒1次，过氧乙酸拖地2次/天，室内物品用过氧乙酸擦拭1次/天。（5）根据患者实际情况，制定合理的功能锻炼计划，每天帮助患者进行肢体的被动功能锻炼3～4次，防止肌肉萎缩、创面瘢痕增生，挛缩畸形，影响肢体功能。
2.3 加强营养支持 烧伤后肠道组织结构受损，肠道神经内分泌系统功能受损，神经递质和胃肠激素分泌紊乱。故伤后24h内应该进少许流质或半流质饮食，其后逐渐吃含蛋白丰富、高维生素、粗纤维食物，保持负氮平衡。根据情况给予高蛋白、高热量、高维生素的食物，以增强机体抵抗力和组织修复能力。静脉输入血浆和人血白蛋白，以防止低蛋白血症，增加血浆胶体渗透压及组织修复能力。皮肤烧伤后在上皮生长与组织修复过程中对锌的需求明显增多，缺锌对创面上皮细胞DNA和胶原合成减少，创面愈合受阻，应给予含锌丰富的食物，如瘦肉、豆类及豆制品等［6］。
2.4 心理护理 由于患者烧伤部位特殊，大小便失禁，创面感染、腐臭，生活不能自理，感情上接受不了，产生了焦虑、恐惧、自卑的心理，精神抑郁。医护人员对患者表示同情和理解，尊重患者，对其态度和蔼，耐心细致的护理。语言不通，经常请翻译与患者及其家属交流，经常给其安慰、鼓励、启发和诱导，取得了患者与家属的信任让其保持良好的心理状态，积极配合治疗和护理，为促进其早日康复奠定了良好的基础。
3 小结
雷击伤病例在电烧伤中并不多见，一旦发生多是深度大面积烧伤，会给患者造成很严重的后果。因此，早期及时治疗和全面细致的护理至关重要。该患者烧伤部位特殊，皮肤损害程度重，护理难度大。我们针对患者的具体情况，采取了不同的护理措施，并积极配合治疗，控制感染，取得了较好的治疗和护理效果。
【参考文献】
1 徐润华，徐桂荣.现代儿科护理学.北京：人民军医出版社，2003，541-542.
2 盛志勇，郭振荣.危重烧伤治疗与康复学.北京：科学出版社，2000，259-260.
3 黎鳌.杨宗城.烧伤学.上海：上海科学技术出版社，2001，395-416.
4 仲剑平.医疗护理技术操作常规，第四版.北京：人民军医出版社，2003，1309.
5 石慧.老年人烧伤的病因分析及护理107例.中国实用护理杂志，2004，20（2）：30.
6 吴国平，郭力.老年烧伤71例临床分析.泸州医学院学报，2000，23(2)：145.
作者单位： 850007 西藏，西藏军区总医院烧伤整形小儿科
(编辑：海 涛)