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【摘要】 目的 研究急危重症患者床旁胃镜检查的安全性及对其经常出现的上消化道出血同时行镜下治疗效果。方法 对我院108例急危重症患者按APACHEⅡ积分评分标准进行评分分级，随后在生命体征检测下实施床旁电子胃镜检查和治疗。结果 108例中发现90例患者有消化道不同部位出血，同时给予了镜下止血的治疗，整个诊治过程中未出现并发症。结论 对危重症患者实施急诊床旁胃镜检查和镜下治疗是安全的，且对其常出现的上消化道出血给予镜下止血治疗所取得的良好效果，有利于对其原发病的救治。
【关键词】 急危重患者；内镜；诊疗
随着内镜技术的引入、不断发展和改进、完善，内镜检查已成为临床医师工作中重要的诊疗手段；由于危重症患者（主要是ICU、CCU病房的患者）多患有严重的心脑血管、呼吸、泌尿系统等疾病，故长期以来国内外多数学者一直主张对这些患者进行内镜检查应十分谨慎，也有学者则视为禁忌；但这些患者在其疾病发展过程中，因其处于应激状态往往出现消化道糜烂、溃疡而引起消化道大出血又亟须进行诊治，如有文献报道此类危重症患者一旦发生消化道大量出血，如不及时治疗，其因出血引起的病死率可达80%［1］；因此积极正确的处理消化道出血对于救治危重症患者十分重要，而正确的治疗又要求医师对消化道出血情况（如出血部位、出血是由多发糜烂引起/或是由溃疡引起或是合并其他并发症等）有一正确的了解，只有床旁消化内镜检查才是正确掌握消化道出血情况的唯一手段；如上所述：由于对此问题国内外学者一直存在争议，目前也无大系列病例研究报道，近5年以来国内仅有2篇文献［2，3］，分别对18例、27例危重患者进行了床旁胃镜检查与镜下治疗后认为：床旁胃镜检查是安全的，对所发现的上消化道出血也有较好疗效；但病例数较少，为对这一问题做进一步研究，2003年以来，我们对我院ICU、CCU及一些科室重症监护病房的108例危重患者进行了113次监护下床旁胃镜检查和治疗，其效果满意，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组108例主要收集我院2003年6月～2004年12月住院的急危重症患者，其中男69例、女39例，年龄21～87岁、中位年龄60岁；所涉及的病种包括心脏疾患伴心功能不全35例、脑血管病（急、慢性脑梗塞、脑疝）14例、肝移植术后监护患者15例、不明原因消化道大出血伴失血性休克28例、肾功能衰竭合并多脏器功能衰竭6例、重症肺部疾患伴呼吸衰竭6例、重症胰腺炎合并多脏器功能衰竭2例、烧伤1例、急腹症1例，其中有35例同时应用呼吸机进行辅助呼吸；本组病例APACHEⅡ评分为4～30，其APACHEⅡ评分情况见表1。
1.2 方法 首先取得患者及家属同意签字，对于神志清醒患者检查前做好心理护理以取得其配合，对于神志欠清醒且躁动不安者根据情况给予镇静药物，对于使用呼吸机辅助呼吸者，检查前先将气管套管内空气抽空，对尚能配合的患者检查采取常规左侧卧位，对不能配合者可取平卧位头偏向左侧，床头抬高约15°；上述全部患者检查均于床旁在各种生命 表1 108例危重患者APACHEⅡ评分病情分级表（按本院分级标准分类情况）体征监测下按胃镜检查操作常规进行，依次观察食管、贲门、胃及十二指肠黏膜病变情况，发现出血情况后，根据出血原因，分别用8%去甲肾上腺素盐水冲洗、5%孟氏液喷洒、局部黏膜下注射止血药物等进行镜下止血操作，对食管静脉曲张破裂出血者，随即行曲张静脉套扎治疗，杜氏症采用黏膜下注射1%乙氧硬化醇止血，待出血停止后即可终止操作。
2 结果
2.1 胃镜检查情况 本组108例共做胃镜113次，平均检查时间为9.47min，除其中1例因配合操作护士未遵医嘱对1例使用呼吸机患者在胃镜检查结束前提前给气管套管注气而造成暂时性退镜困难，延长了检查时间外，全部病例，操作过程顺利，未出现并发症，100%的完成了检查和镜下治疗。
2.2 108例危重症患者胃镜检查所见上消化道疾病情况 见表2。表2 108例危重症患者胃镜检查所见上消化道疾病情况
2.3 镜下治疗情况 本组患者83.3%（90/108）发生消化道出血，其中胃、十二指肠球部溃疡57例（52.8%）、急性胃黏膜病8例（7.4%）、食管胃底静脉曲张12例（11.1%）、胃癌3例（2.8%）、食管贲门溃疡9例（8.3%）、杜氏症1例（0.9%），分别采取含有去甲肾上腺素盐水冲洗、孟氏液喷洒、局部黏膜下注射止血药物及硬化剂、曲张静脉套扎治疗，即时止血率100%。
3 讨论
众所周知，在ICU、CCU病房所治疗的部分患者中，往往会发生严重的消化道应激性病变，如Eddlestom JM，Reusser R，Martin LF等［４～６］，先后报道其发生率在10％～20%左右，一旦发生消化道应激性病变，特别是常见的应激性溃疡及急性胃黏膜病变，将可引起致命性消化道大出血而加速患者死亡，Cook DJ［1］和Heyland DK［7］曾分别报道此类危重症患者一旦发生消化道大量出血，如不及时治疗，其因出血所致病死率可达80%，与未出血重症病人相比病死率增加5倍；因此及早发现及治疗急危重症患者合并消化道应激性反应所引起的大出血显得十分重要，但长期以来国内外多数学者对此尚无一致意见，特别是李晓利等［8］指出：创伤严重程度评分（APACHE）16分以上危重病人是应激性溃疡发生的高危人群，此类患者病情危重，预后不良；故学者们认为对此类危重症患者进行各种检查、治疗包括进行床旁胃镜检查和镜下治疗，会有一定风险应慎重对待。但如上所述：如不进行床旁内镜检查与镜下治疗，会使一部分患者提前因消化道大出血死亡，失去了对原发危重症抢救的机会；为协助急危重症患者抢救中所发生的消化道大出血的治疗，我们经过认真研究，在严格生命体征监护下，挑选内镜操作熟练医师，对我院近一年半中ICU、CCU病房及一些科室监护病房中急危重症患者抢救过程中合并上消化道大出血108例（其中包括APACHE16分以上61例）进行了床旁胃镜检查与镜下治疗，均顺利完成，平均检查时间为9.47min，未出现任何并发症；因此我们认为：对于一个熟练的内镜医师来讲只要做到检查前进行认真细致准备、检查中操作轻柔，尽量缩短时间，急危重症患者床旁胃镜检查还是安全的，尤其对上消化道出血原因及部位明确者行镜下有效止血治疗后，给ICU、CCU病房医师抢救原发危重症争取了时间；所以我们认为对这类患者床旁胃镜检查不但不应视为禁忌证，反而应根据具体情况尽可能创造条件开展。
对镜下止血的评价 从本文来看，可以认为：镜下止血治疗效果较理想，但并非所有合并上消化道出血的急危重症患者都能取得如此好的效果；正如本组108例中仅有90例（83.3%）在床旁胃镜检查时发现了明确合并出血的原因即：胃、十二指肠球部溃疡57例（52.8%）、急性胃黏膜病8例（7.4%）、食管胃底静脉曲张12例（11.1%）、胃癌3例（2.8%）、食管溃疡9例（8.3%）、杜氏症1例（0.9%），这些患者经前述各种镜下止血治疗确实取得较好疗效，而另外18例（16.7%）由于胃镜检查时未发现明确的出血原因及部位，不能应用镜下止血治疗，对于这部分患者只能靠ICU病房医师的判断给予处理；因此必须指出：从本研究结果来看床旁胃镜检查及镜下治疗的安全性虽可达100%，而成功的镜下止血治疗仅达83.3%，对此监护病房及内镜医师必须有一正确认识。
急危重症患者床旁胃镜检查还可以帮助监护病房医师发现一些急危重症患者同时存在的其他较重疾病：本文108例危重症患者入院时分别诊断为心、脑、呼吸、肾功能衰竭及肝移植后重症监护者需要立即实施抢救，故ICU、CCU病房医师的抢救治疗，往往侧重于脏器衰竭，很少去考虑这些患者还有否其他疾病同时存在，此时床旁胃镜检查则可发现这些危重患者中还存在着其他危重疾病，如表2所示，还发现3例胃癌，12例肝硬化食管胃底静脉曲张、1例杜氏症（共占14.8%，16/108），这些疾病的发现，使监护病房医师对其所抢救的危重症患者情况掌握更全面，从而使其抢救的思路更开阔，对于抢救工作的进行及预后判断更加有利。
【参考文献】
1 Cook DJ，Fuller HD，Guyatt GH.Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients.Canadian Critical Care Trials Group.N Engl J Med，1994，330：377-381.
2 殷红梅，何振扬.床旁胃镜在危重病救治重的应用价值.中国基层医药，2005，12(3)：282-23.
3 易小敏，陆爱年，庞丽华，等.气管插管保护下重症患者胃镜检查的安全性观察.中华消化内镜杂志，2002，19(1)：39.
4 Eddleston JM，Pearson RC，Holland J.Prospective endoscopic study of stress erosions and ulcers in critically ill adult patients treated with either sucralfate or placebo.Crit Care Med，1994，22：1949-1954.
5 Reusser R，Gyr K，Scheidegger D.Prospective endoscopic study of stress erosions and ulcers in critically ill neurosurgical patients.Current incidence and effects of acid-reducing prophylaxis.Crit Care Med，1990，18：270-274.
6 Martin LF.Stress ulcers are comm.on after aortic surgery.Endoscopic evaluateon of prophylactic therapy.Am Surg，1994，60：169-174.
7 Heyland DK，Gafni A，Griffith L，et al.for the Canadian Critical Care Trials Group.The clinical and economic consequence of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients.Clin Intensive Care，1996，7：121-125.
8 李晓利，成春盈，薛明.危重病人与应激性溃疡的临床研究.中国新医药，2004，3(9)：51-52.
作者单位： 300192 天津，天津市第一中心医院消化内科
(编辑：李 木)