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应激性溃疡（Stress Ulcer，以下简称SU）是机体受到各类严重创伤及发生各类危重疾病处于严重应激状态下时发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，进而导致消化道出血、穿孔并使原有病情恶化的急性致死性并发症。Eddleston JM［1］、Reuscer P［2］、Martin LE［3］均指出约有10%～20%的危重症患者住入ICU时即有胃黏膜的糜烂及溃疡，在住入ICU 3日后上述胃黏膜病变的发生率可高达90%；Hegland DK［4］指出如发生上消化道出血，特别是严重出血可使患者住ICU的时间增加6.5天（95%可信限-12.3～25.3天），死亡的相对危险度增加12.5%（95%可信限-38.0%～63.0%），医疗费用增加12215加元［4］，因而早期预防及早期治疗SU是抢救危重症患者的一个不可忽视的环节；近年来国内外对ICU病房中危重症患者并发SU有关问题报道，本文就目前国内外的一些主要研究现状作一综述。
1 危重症患者应激性溃疡的发病机制
应激性溃疡的发病机制尚不完全清楚，Eddleston JM［1］认为可能是单一因素引起，更多则是多种因素共同作用的结果；在应激性胃肠道糜烂发生过程中，尽管有多种因素的共同参与，但胃液内的攻击因素和保护因素的失衡是SU发生的重要基础；Kivilaasko E［5］所做动物实验表明，只有在胃内有氢离子存在时才会发生应激性溃疡；Dipalama JA［6］进一步指出胃酸缺乏的患者不会发生应激性溃疡；然而，Fisher RL［7］认为多数应激性溃疡患者胃酸分泌水平在正常范围内；Reasser P［2］也指出胃黏膜血流改变、黏液层及蛋白合成减少、碳酸氢盐和前列腺素的分泌减少、上皮细胞再生等保护因素受到破坏均可导致胃黏膜屏障功能下降，进而引起胃酸主要是氢离子返渗，引起黏膜损害从而出现SU;另外，内皮素-1和5-羟色胺分泌增加及幽门螺旋杆菌感染在应激性溃疡形成中也起重要作用；Cook等［8］发现，呼吸功能衰竭（机械通气时间超过48h）（比数比15.6，95%可信限4.6～53.0）和凝血障碍（比数比4.3，95%可信限2.0～9.4）是应激性溃疡导致临床严重出血的独立危险因素，他统计具有上述危险因素的847例患者中，3.7%发生应激性溃疡出血，而无上述危险因素的1405例患者中，仅有0.1%发生出血；Cook DJ［8］、Ellson RT［9］、Tryba［10］认为多种危重疾病均可导致SU的发生，最常见的有 呼吸衰竭时机械通气超过48h、凝血障碍、急性肝功能衰竭、严重低血压、全身性感染、慢性肾功能衰竭、酗酒、糖皮质激素治疗、长期留置经鼻胃管、严重颅脑损伤、烧伤面积超过30%等，而且，很多研究还表明，上述多种危重病同时存在时，不但易出现SU，而且发生消化道出血的几率也增高。
2 危重病患者应激性溃疡诊断
急危重症患者易发生应激性溃疡，但有些患者发生应激性溃疡时常无典型临床表现，或被原有之危重症症状掩盖，使诊断有一定困难；但萧树东等［11］指出，如对危重症患者能注意以下情况则有利于SU的诊断：（1）危重症患者多在原发病发生后3～5天即可并发SU，少数患者可延长至2周；在此期间医师应注意危重症患者的病情变化，特别是对逐渐或突然出现消化道症状者，应怀疑是否发生SU；（2）原有危重病病情越重则并发SU的几率越高，死亡率越高，观察是否已合并SU，重点应放在较重之患者身上；（3）危重症患者如出现不明原因的大便潜血阳性时应想到患者已有SU发生，血红蛋白下降20g/ L以上时，几乎可以肯定已并发SU；（4）如出现呕血及黑便，尤其柏油便则对并发SU的诊断更有帮助；（5）对原无消化道症状患者突然发现腹痛及急腹症的体征时证明此患者不但已并发SU，同时很可能发生溃疡穿孔；萧树东等［11］ 还指出：在患危重症早期，患者身体情况能承受胃镜检查时，可作胃镜检查，胃镜直观下发现在食管、胃、十二指肠如有广泛出血、出血斑或多发糜烂、浅表溃疡时，并发SU诊断可以成立。从我们的临床体会中认为：以上各点可作为危重症患者并发SU的诊断依据。
3 应对策略
对危重患者是否采取预防措施去预防或降低应激性溃疡发生，目前仍有争议。但中华医学会应激性溃疡防治组建议指出，积极给予预防性治疗仍很重要；根据我们治疗危重症患者的经验，首先是对原有的危重病进行及时正确治疗，争取减轻原发疾病、祛除病因对防止或减少并发SU最为重要；同时尽早采用以下措施确能防止或减少SU的发生。
3.1 早期使用胃肠道管饲对预防应激性溃疡的作用 Cook DJ［12］认为与未使用胃肠道营养的患者相比，接受胃肠道营养的患者应激性溃疡的发生率较低；Raff T［13］通过对526例危重烧伤患者的回顾性研究发现，单纯的早期胃肠道营养就可以有效预防应激性溃疡导致的明显出血；Rafft［14］在另一篇研究文章中报道273例烧伤患者早期给予胃肠道营养（鼻饲或进食）应激性溃疡出血发生率为3.3%，其降低应激性溃疡出血率优于单纯给予西咪替丁组；Ephgrave KS［15］，Mabogunje OA［16］，Shorr LO［17］均在动物试验表明：胃肠道营养能够保护胃肠黏膜，使其免受应激性损害。其主要作用是肠道营养能够中和胃酸，并直接提供黏膜能量，诱导细胞保护性前列腺素的分泌，并改善黏膜血流；但是，Cook［8］等人却发现，肠道营养也可能是临床严重出血的独立危险因素，故应慎重。Valention RT［18］特别强调：如通过鼻饲从幽门以下进行肠道营养可以刺激胃酸分泌，同时又不能中和胃酸，反而可以增加应激性溃疡出血的危险性，于是他认为，与胃内管饲患者相比，十二指肠内进行管饲的患者胃内pH值更低，可能是胃内并发应激性溃疡的一个主要原因；因而我们认为给予胃肠道营养十分重要，但采用方法时应以把高营养物质直接注入胃内为最好。
3.2 制酸剂、抑酸剂、质子泵抑制剂的应用 Cook DJ［19］强调氢离子增加、胃酸增多是处于应激状态危重症患者发生胃肠道黏膜损伤和SU的主要原因，因而对此类患者发病后即给予抗酸剂、抑酸剂对预防其发生应激性溃疡十分重要，早期研究主要是先应用抗酸药物降低胃内酸度，随后在用抑酸剂H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂如奥美拉唑和米索前列腺素等黏膜保护剂效果可能更好，Cook DJ在近期一项荟萃分析研究中发现，同时应用质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂和黏膜保护剂确实可明显降低应激性溃疡出血和严重出血的危险（比数比分别为0.6和0.4）。与安慰剂相比差异有显著性。但是，Cook DJ等［20，21］又指出在预防合并SU后所引起的临床严重出血方面，尚无资料显示硫糖铝、抗酸药和H2受体拮抗剂存在差异，他们又在一项多中心临床试验中，将1200例危重症需要机械通气患者随机分为雷尼替丁组和硫糖铝组，结果表明，雷尼替丁组临床严重出血的比例为1.7%，而硫糖铝组则为3.8%（P= 0.02；95%可信限0.21～ 0.92），同时作者又指出危重症辅助机械通气时，硫糖铝混悬液最好通过胃管给药，由于需要反复给药并进行胃液吸引，抗酸药的应用应逐渐减少，这样可减少因抗酸药物用量较大而导致吸入性肺炎、腹泻和电解质失衡的危险性，研究还发现，与间断给药相比，持续输注H2受体拮抗剂可以显著降低胃内pH值对预防或减少并发SU有利；Martin LF［22］提出单用奥美拉唑和米索前列腺素也能够预防应激性溃疡，但其确切作用尚有待于进一步研究证实。
3.3 内脏血管扩张剂或微循环改善剂 胃黏膜血流减少，在应激性溃疡形成过程中是主要促成因素，因此，应用血管扩张剂及微循环改善剂能预防应激性溃疡的发生；徐美英报道［23］应用前列腺素、硝酸甘油、多巴胺、莨菪碱类药均可改善胃黏膜微循环，升高黏膜内pH，降低应激性溃疡的发生；Battal MN［24］报道16例败血症休克患者静滴前列腺素10ng／(kg·min)后，胃黏膜血液明显改善，黏膜内pH升高（与对照组相比P<0.05），防止了应激性溃疡发生。
3.4 抗自由基类药物 徐美英［23］在另一报道中认为应激状态下，胃黏膜局部缺血缺氧，自由基产生增多，氧自由基又可进一步损伤胃黏膜屏障，故清除自由基药物或抑制自由基产生药物均可减轻应激性溃疡的程度，常用药物有还原性谷胱苷肽、别嘌呤醇。
3.5 激素 徐美英［23］引译国外报道，小剂量糖皮质激素可改善胃黏膜微循环，促进胃黏液分泌，稳定细胞膜，可预防应激性溃疡的发生。常鹏飞等［25］也认为激素引起胃肠道并发症发生率很低，但在长时间大量使用时，如氢化可的松 400～1000mg／d 或地塞米松10mg，4次／d，超过3周可增加其不良作用，而短时间(3周以下)小剂量应用激素，仅有很少副作用；潘昕等［26］认为在颅内病合并应激性溃疡进行处理时使用激素能稳定血脑屏障，减轻脑水肿从而保护脑细胞，消除应激原，使应激性溃疡好转，特别是以下丘脑垂体后叶功能受损为主时，补充激素更是刻不容缓，但对合并大量有消化道出血及高血压脑病患者不宜服用。
总之，对危重症患者合并应激性溃疡时的临床处理目前争议较多，我们认为应根据当时的临床情况随机应变，不能一概而论。
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作者单位： 300192 天津，天津第一中心医院
(编辑：悦 铭)