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【摘要】 目的 分析脾切除术后膈下脓肿的原因，提出防范措施。方法 回顾分析18例脾切除术后膈下脓肿和文献报告的病例。结果 膈下脓肿原因中，胰腺损伤引起胰瘘6例，术后积血7例，引流不畅4例，术后未行引流1例，18例全部经手术或穿刺证实。结论 术中损伤，术后引流不畅是造成膈下脓肿主要原因，而早期诊断及B超引导下反复穿刺或手术引流是治愈关键。
【关键词】 脾切除术；膈下脓肿；引流术
Experience in diagnosis and treatment of sub-diaphragmatic abscess after splenectomy;a report of 18 cases
SUN Yu-hai，GU Qin，HAN Jiang.Department of Surgery，Zhoupu Hospial of Shanghai Pudong，Shanghai 201318，China
【Abstract】 Objective To analyse the caces of postoperative below diaphragmatic abscess of splenectomy put forward to be on guard measure.Methods The data of 18 patients in our hospital were retrospectively analyseel and reviewed the literature.Results The causes of below diaphragm abscess，6 cases were pancreatic leakage for pancreas injury.7 cases were hemoperitoneum.4 cases were effectiveless drainage.I case was not drainage.18 pautients were true by operation or abdominocentesis.Conclusion Operation were the main and common causes of below diaphragmatic abscess.Early diagnosis and repetitious abdominolentesis by B-ultrasonography guided or laparodrainage after operation are the key of recovery.
【Key words】 splenectomy；below diaphragmatic abscess；drainage
脾切除术是外科较常见手术，而脾切除术后膈下脓肿则是该手术较常见且严重并发症，发生率为1.12%［1］，如处理不当将危及生命。翻阅我院近20年来行脾切除术病史，术后并发膈下脓肿者18例，死亡2例，现将有关资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例中，男14例，女4例，年龄20～70岁，平均年龄51岁；其中血吸虫病肝硬化10例，外伤性脾破裂8例，并发于单纯脾切除术15例，脾切除+断流术3例，全部经手术或穿刺引流证实。
1.2 临床表现 术后出现高热、畏寒、盗汗、乏力、呃逆伴左下胸痛及上腹痛，左上腹可有明显压痛及明显肌紧张，外周白细胞总数及中性粒细胞比例显著增高，部分患者有核转移，全胸片P～A位可是左膈肌升高，运动受限或左侧胸膜尖，BUS检查示左膈下偏平段，CT检查可见脓肿大小，有否分隔，囊壁厚薄及外周边关系，左膈下穿刺可抽出脓液。
1.3 方法 回顾分析18例脾切除术后膈下脓肿和文献报告的病例。
2 结果
膈下脓肿原因中，胰腺损伤引起胰瘘6例，术后积血7例，引流不畅4例，术后未行引流1例，18例全部经手术或穿刺证实。
3 讨论
脾切除术后膈下脓肿是该手术较常见且严重的并发症，如发现晚，处理不及时，可引起脓肿破溃致弥漫性腹膜炎，或破溃入胸致脓胸，甚至败血症，脓毒性休克而危及生命，给病人造成额外痛苦及经济的损失。
脾切除术后膈下脓肿一个较常见原因是胰尾损伤致胰瘘，在处理脾蒂时，没有仔细解剖而大块组织结扎，将胰尾一并结扎，致胰腺组织缺血软化，导致胰瘘，也有外伤性脾破裂，脾蒂撕裂活动性出血，在术野不清的情况下盲目钳夹止血，直接损伤胰尾，本组病人中有6例为胰腺损伤致胰瘘，故处理脾蒂时应仔细解剖，游离脾动静脉，并紧靠脾门分别缝扎之，切忌处理脾蒂时连同胰尾盲目捆扎，以致在脾切除时损伤较多的胰尾，如术中发现胰尾损伤应丝线依褥式缝合，而不能仅做一般结扎，严密封闭其断面，防止胰液外渗。
术中止血不彻底是术后膈下脓肿另一原因，主要出血部位为胰尾、脾蒂、脾窝部侧、后腹膜、胃短动脉及脾膈剥离面［2］。本组有7例因术后出血致膈下脓肿，因此，在脾切除后应在照明和暴露满意情况下轻柔、仔细和按顺序地进行全面检查，特别应将胃底和脾蒂残段翻起，做较长时间的观察；对出血剥面做缝扎。
引流不充分是引起膈下脓肿另一原因，外科引流的基础原理是消灭死腔，去除异物和有害物质，并减少渗液潴留以预防并发症，而脾切除术后引流至今尚存争议；Cohn［3］报告130例病人，膈下感染率引流组(48%)明显高于非引流组(1.3%)，认为脾窝引流增加感染机会，Daoucl［4］报道一组106例病人中，引流组膈脓肿高出非引流组5倍，但从近年的报道和讨论中得知国内一些大医院均常规应用脾窝引流，而膈下感染率明显低于国外的报道，我院脾切除术后亦常规应用引流。引流管的置放要得当，上端要放在脾窝最高处，稍离开胰尾，脾蒂血管，引出端可在左肋缘下腋前线戳口引出，而不能原切口引出，以免影响愈合和增加感染，且引流不易引出，引流管要仔细管理，保持其通畅，本组有4例因引流管被血块堵塞引流不畅而导致膈下脓肿。
膈下脓肿治疗的关键在于早期引流，抗生素疗法，只是脓肿引流后的辅助治疗，只有在膈下脓肿的早期阶段应用抗生素可使部分病人的感染得以控制，鉴于脓肿厌氧菌感染的高发病率和多为混合感染这一特征，抗生素的选择应兼顾厌氧和需氧菌，对于引流方法有传统的切开引流和在X线透视或超声波检查下定位穿刺抽脓，后者优点是具有疗效好、疗程短，且可大大减轻患者的痛苦和经济负担，因此为目前常采用的一种方法；但多数病人需手术引流，术前应再次用B超定位，选择合适的切口，无论经何种入路切开脓腔，引流必须充分，可酌情放置1根或2根引流管，以带侧孔的双套管为佳，引流管要妥善固定于皮肤，术后可虹吸引流或负压吸引，可定时冲洗脓腔；随着引流量的减少，逐渐分次拔除引流管，必要时在拔管前作窦道造影，以了解有无残腔。
总之，脾切除术后膈下脓肿即或治疗得法，至今仍有5%左右的死亡率［5］，故应预防，防止措施在于充分的术前准备，正确的术中操作，确切止血，通畅的术后引流，一旦明确术后膈下脓肿，要及时引流，以免造成病人更大痛苦及经济负担。
【参考文献】
1 李玉孚.穿刺抽脓法治愈脾切除术后膈下脓肿10例.实用外科杂志，1985，5(6)：334.
2 蔡润芝.脾切除术后腹腔内大出血23例分析.实用外科杂志，1984，4(2)：108.
3 Cohn HL.Local infections after splenectomy;relationship of drainage.Arch Surg，1965，90：830.
4 Daoud FS.Complications following splenectomy with special emphasis on drainage.Arch Surg，1966，92：32.
5 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第六版.北京：人民卫生出版社，2005，981.
作者单位： 201318 上海，上海市浦东区周浦医院外科
(编辑：张 彦)