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【摘要】 目的 观察两种微创性子宫肌瘤剔除方法的临床效果，进一步探讨一种更好的临床微创治疗子宫肌瘤并保留子宫的手术方法。方法 随机选择同期同样条件下腹腔镜辅助下经阴子宫肌瘤剔除术（LAVM）36例与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LAM）33例进行比较，观察临床效果。结果 两组在手术时间，术中出血量，中转开腹率，差异有显著性（P＜0.01），经阴子宫肌瘤剔除术组手术时间短，术中出血少，无一例中转开腹，达到了最佳微创目的，术后病人恢复快，并发症少。结论 腹腔镜辅助下经阴子宫肌瘤剔除术是一种更为理想的保留子宫的手术方法，能够做到微创、安全，术后易恢复。但要求具备一定经阴操作的手术经验和技巧。
【关键词】 腹腔镜；经阴子宫肌瘤剔除术；微创
Clinical observation of laparoscopically assisted transvaginal myomectomy
CUI Li-xin，LI Feng-ling，WANG Yu-zhi，et al.Dezhou Municipal Hospital，Shandong 253012，China
【Abstract】 Objective To observe the clinical efficacy of two approaches of minimally invasive myomectomy and to further investigate a better minimally invasive surgical method to treat uterine myoma with reservation of uterus.Methods 36 patients who were performed LAVM and 33 patients who were performed LAM during the same period and under the same conditions were compared and clinical efficacy was observed.Results Between the two groups，the difference was significant in operation time，bleeding volume and the rate of transferring to laparotomy.In LAVM group，the aim of optimally minimal invasiveness was met with shorter time，less bleeding volume，no transferring to laparotomy and fast recovery and less complications after operation.Conclusion LAVM is a more ideal surgical approach to reserve uterus and it can realize minimal invasiveness，security and easy recovery after operation.But considerable transvaginal operational skills and experience are required.
【Key words】 laparoscopy;transvaginal uterine myomectomy;minimal invasiveness
我院自2002年5月～2004年6月对36例子宫肌瘤患者成功地实施了腹腔镜辅助下经阴子宫肌瘤剔除术，疗效非常满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 我院自2002年5月～2004年6月实施腹腔镜辅助下经阴子宫肌瘤剔除术（Laparoslopically assisted transvaginal myomectomy LAVM）36例作为研究组，随机选取同期同样条件下单纯腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LAM）33例作为对照组。手术适应证［1］：（1）已婚，年龄较轻（35岁以下），尚无子女者；（2）虽有子女，但本人对切除子宫有顾虑，要求保留子宫者；（3）肌瘤单发或多发，最大肌瘤直径不超过12cm，子宫体积小于14孕周；（4）子宫活动度好，无严重粘连；（5）无附件疾患；（6）术前常规行宫颈细胞学检查，月经不正常者行诊断性刮宫，除外恶性病变及阴道炎症。
两组平均年龄、孕次、子宫大小等情况见表1。表1 两组患者子宫肌瘤挖除术前一般情况比较两组患者均经B超及仔细的妇科检查，准确测量子宫大小、肌瘤数目、最大肌瘤直径、部位。两组比较年龄、孕次、产次、Hb及腹部手术史差异无显著性（P>0.05），两组比较肌瘤大小差异有显著性（P＜0.05）。
1.2 方法［1］
1.2.1 术前准备 术前常规阴道及肠道准备。
1.2.2 麻醉方法 采用硬腰联合麻醉，体位取膀胱截石位。
1.2.3 手术步骤
1.2.3.1 腹腔镜探查 常规腹部术野、外阴术野消毒，铺巾，选择脐孔上缘长约1cm横切口，分别进气腹针，充气，进穿刺套管，置镜，进行探查，了解子宫形态，肌瘤部位、大小，与周围组织是否粘连，如果发现粘连，可小心进行分离，并根据情况可在腹腔镜下打开膀胱子宫反折腹膜。探查完毕即可保留腹腔镜而转为经阴手术。
1.2.3.2 分离膀胱、直肠间隙 再次消毒外阴、阴道，将两侧小阴唇分别固定于股内侧皮肤上，充分暴露阴道并护肛。根据探查后肌瘤所在子宫的位置，可选择打开阴道前穹隆或后穹隆，分离膀胱子宫间隙或子宫直肠间隙。一般我们是根据前壁肌瘤切开阴道前穹隆，后壁肌瘤切开阴道后穹隆，位于宫底部或其他部位的肌瘤则根据子宫的前后位来定。具体方法：阴道拉钩暴露宫颈，爱利斯钳分别钳夹宫颈上、下唇，于膀胱沟稍下方环切阴道前或后穹隆，上推膀胱或直肠直至膀胱子宫或直肠子宫反折腹膜，小心打开腹膜并向两侧扩大切口，在打开腹膜边缘缝4号丝线作一标记。
1.2.3.3 将子宫翻出阴道外 阴道拉钩进入腹腔暴露子宫，前壁肌瘤下压宫颈，后壁肌瘤上抬宫颈以充分暴露子宫或肌瘤，然后以单爪或双爪肌瘤钳钳夹肌瘤或宫体并将子宫翻出阴道外（对于翻出困难者可在腹腔镜下以肌瘤钻进行协助），这样就可以在直视下同开腹子宫肌瘤剔除术一样进行手术，有些甚至比开腹手术更易剔除和缝合。如为宫颈肌瘤位置较低，可不必翻出宫体，打开阴道前或后穹隆直接剔除肌瘤。
1.2.3.4 剔除肌瘤并缝合子宫 同开腹手术。
1.2.3.5 将子宫送回腹腔 将剔除肌瘤和修复好的子宫按翻出的方向送回腹腔，查无出血，关闭腹腔并缝合阴道前或后穹隆。
1.2.3.6 再次腹腔镜观察 经阴手术完毕后，可将腹腔再次充气，腹腔镜下，再次观察子宫缝合处是否有出血，有出血者可进行电凝止血并冲洗腹腔，术毕。
1.2.3.7 术中出血量的计算 根据术后吸引器瓶中的量加目测估计量（30～50ml）。
1.3 统计学方法 组间比较采用χ2检验或t检验。
2 结果
2.1 两组患者子宫切除术后一般情况比较 见表2。 表2 两组患者术后一般情况比较 两组患者的手术时间、术中出血量、中转开腹例数、排气时间、术后Hb的变化以及住院时间的比较见表2。LAM术中8例均因肌瘤较大（Φ>7cm），肌瘤剥除术后缝合困难及出血多而中转开腹。
2.2 两组结果比较 从表2显示：两组患者手术时间、术中出血量、开腹率的比较，差异有显著性，两组患者术后Hb的变化，术后肠蠕动恢复时间和住院时间比较差异无显著性（P＞0.05）。
3 讨论
3.1 腹腔镜辅助下经阴子宫肌瘤剔除术（LAVM）的优点 该术式与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LAM）为临床治疗子宫肌瘤并能保留器官的两种微创手术方式，二者均适于治疗壁间及浆膜下子宫肌瘤，均能达到术后病人腹壁无疤痕，腹腔脏器干扰小，术后恢复快等微创目的［2，3］。本研究显示，LAVM术式在以下几方面更优于LAM术：（1）手术时间短，术中出血少，具有更完美的缝合效果，术后更易恢复。术中腹腔镜探查后，经阴打开阴道前或后穹隆进入腹腔，翻出子宫即可以像开腹手术一样进行肌瘤剔除，缝合快，且子宫翻出后血运受阻，类似于开腹手术时于宫颈周围环扎止血带，减少了出血。而腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，因镜下缝合结扎受限，造成缝合时间长，出血多。（2）剔除肌瘤的位置、数目不限：我们在本研究中的实际操作时，只要子宫体积不超过14孕周，能自阴道翻出，即可选择该术式，剔除肌瘤直径最大达12cm，多发性肌瘤翻出子宫后逐一剔除，如合并有黏膜下肌瘤亦可同时剔除，因可直接触摸宫体，防止了遗漏小的壁间肌瘤。对于位置较低腹膜后的宫颈肌瘤，打开阴道后穹隆即可触及瘤体，经阴操作完整剥出，避免损伤输尿管及干扰腹腔脏器，是腹腔镜下手术所不能完成的。（3）省去费时的肌瘤取出过程：腹腔镜下肌瘤剔除后往往取出费时，因其为实性质硬，无法自穿刺孔取出，无论切开阴道取出或于腹腔内剪碎取出均较费时，造成手术时间长，增加术后病率。（4）腹腔镜辅助，大大增加了手术的安全性。
3.2 腹腔镜辅助下经阴子宫肌瘤剔除术的技术难点 该术式的难点在于顺利的打开子宫前或后反折腹膜，正确地将宫体翻出。在手术操作过程中，因为有腹腔镜的辅助，对于经阴操作打开子宫前或后反折腹膜困难，不能顺利进入腹腔者，可于腹腔镜下剪开膀胱反折腹膜或电凝切开阴道后穹隆，上下结合，大大增加了手术的安全性。子宫的翻出要求技巧性强，术前查体时，必须确定主要大肌瘤的位置，并进一步在术中腹腔镜探查时定位证实，位于前壁者自前穹隆翻出宫体，位于后壁者自后穹隆翻出宫体。子宫体积较大或肌瘤较大时，可在腹腔镜下以肌瘤钻协助，经阴钳夹住肌瘤或宫体后去除肌瘤钻，一边外翻宫体，一边剔除肌瘤或将肌瘤分割成块剥出，以缩小体积直至剔除全部肌瘤。故要求术者必须具备一定的经阴子宫切除术的经验和技巧，熟悉盆底解剖及盆腔邻近脏器关系，技巧性强［3，4］。
通过以上研究证实，腹腔镜辅助下经阴子宫肌瘤剔除术较腹腔镜下子宫肌瘤剔除术有更宽广的适应证，且手术时间短，出血少，操作简单安全，术后病人恢复快，是一种更为理想的微创手术方式。
【参考文献】
1 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京：科学技术文献出版社，1999，139.
2 乐杰.妇产科学，第五版.北京：人民卫生出版社，2001，323.
3 姚书忠.内镜子宫肌瘤剔除术.中国实用妇科与产科杂志，2003，11(19)：653.
4 苏应宽，刘新民.妇产科手术学，第二版.北京：人民卫生出版社，1999，118.
作者单位： 253012 山东德州，德州市立医院
(编辑：守 中)