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【摘要】 目的 探讨四肢骨折合并血管损伤的临床观察及相应护理方法。方法 总结32例四肢骨折伴血管损伤的护理经验。术前护理要点：(1)警惕血管损伤的可能；(2)迅速补充血容量，积极抗休克；(3)妥善处理伤肢；(4)加强心理引导；(5)积极进行术前准备。术后护理要点：(1)加强基础护理；(2)心理护理；(3)健康教育；(4)体位和保温；(5)患肢血运及药物反应监测；(6)预防伤口感染；(7)康复指导。结果 32例四肢骨折合并血管损伤病例，其中3例截肢，截肢率15.8%，无死亡病例。结论 在患者严重创伤、病情变化复杂的情况下，护士通过细致的观察病情，及时发现并发症，及早采取相应抢救措施，可减少患者致残率，促进患者早日康复，是确保手术成功必不可少的重要环节。
【关键词】 四肢骨折；血管损伤；护理
随着工农业生产及交通运输的日益现代化，因高能创伤所致四肢骨折合并血管损伤的发病率也逐渐增高。此类创伤复杂严重，可能引起肢体严重供血不足，影响其功能，严重者导致截肢甚至危及生命［1］。因此，早期及时发现，正确的处理，术后严密观察及精心护理，对于挽救生命，减少合并症，恢复功能是极其重要的。
我科自2001年10月～2005年1月共收治了32例四肢骨折合并血管损伤的病人，由于加强了围手术期的护理，重视患者的早期处理和术后严密的病情观察，保证了手术的效果。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男25例，女7例；年龄24～68岁，平均46.2岁。损伤原因：砸伤10例，车祸伤16例，枪击伤2例，机器绞伤4例。骨折与血管损伤部位：肱骨干骨折伴肱动脉断裂3例，股骨干骨折伴股动脉断裂6例，股骨下段骨折及胫骨上段骨折伴腘动脉断裂15例，胫腓骨骨折伴胫前、胫后动脉断裂8例。开放性损伤21例，闭合性损伤11例。
1.2 治疗与结果 全部病人均行血管探查术。由于无再植条件术中截肢3例，其余29例直接断端吻合3例，大隐静脉移植吻合26例。骨折全部行切开复位内固定或支架外固定。术中行筋膜切开减张11例。血管吻合术后病人肢体均获存活。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 警惕血管损伤的可能 对于四肢骨折的患者，都应高度警惕发生血管损伤的可能。无论开放性或闭合性血管损伤，患肢均可能出现肢端缺血，伤处张力性或搏动性血肿，活动性大出血等［2］，但在合并骨折时，常常因为骨折的表现而掩盖了血管损伤的症状。肢体缺血的典型临床表现为皮温下降，皮肤苍白，感觉麻木，肢端动脉搏动消失或减弱，毛细血管充盈时间延长，针刺肢端无活跃出血等。但实际上临床表现可能不典型，需要在工作中细心观察。以闭合性腘动脉损伤为例，由于无伤口及外出血，且损伤类型多种多样，可以是血管完全断裂、部分断裂、膝部骨折脱位造成的血管受压、挫伤、痉挛、栓塞等，伤情不易判断。特别是在早期，挫伤血管及其侧支循环仍有血流通过，部分病例在早期可触及肢体远端动脉搏动，Drapanas等报告血管损伤远侧可测到搏动者占27%。血管损伤后期，损伤血管逐渐形成继发性血栓，血管周围软组织肿胀，造成血流中断，此时已丧失最佳治疗时机［3］。另外，腘动脉损伤早期常和小腿筋膜间隔综合征不易鉴别，腘动脉损伤后肢体即呈动脉供血不足的表现：肢体苍白、皮温低、动脉不能扪及、肢体肿胀轻、张力低。但有时因肢体创伤重亦可见肢体肿胀明显，张力亦高，容易误诊为小腿筋膜间隔综合征。后者在早期就诊时往往肢体血循环良好，后因肢体肿胀加重或经外固定等治疗后逐渐出现缺血症状，肢体肿胀重、张力高；皮肤颜色先呈紫绀，渐变苍白；脉搏从有到无；疼痛由剧烈到消失。因此，对于膝关节附近的骨折、脱位及软组织挫伤，不论是否开放，远端血循环有无改变，均应高度警惕腘动脉损伤的可能，反复检查，严密追踪观察伤肢远端的动脉搏动及血循环情况。根据我们的经验，认为早期肢体动脉损伤较可靠的体征是末端针刺时出血明显减少，其次是远端动脉搏动消失。对于高度怀疑血管损伤的患者应及时行无创多普勒超声检查或有创动脉造影术以早期诊断，并确定损伤部位、大小以及侧支循环等情况。同时及早采取相应护理措施，做好术前准备工作，及早手术探查，以免延误治疗时机［4］。
2.1.2 迅速补充血容量，积极抗休克 开放性或闭合性血管损伤，患者均可出现不同程度的血容量不足，入院后及时有效的建立2条静脉通道，快速补充血容量，对穿刺困难者，果断行颈内静脉或锁骨下静脉置管，禁止在损伤肢体远端建立静脉通道。常规应用平衡液、代血浆和适量的全血，保证重要脏器的血液灌注，使血压维持在正常范围，为手术营造良好条件。
2.1.3 妥善处理伤肢 骨折合并血管损伤通常均有较多的出血，及时进行加压包扎等简单处理后即可止血。对骨折的肢体给予简单有效的外固定，防止骨折的断端移位损伤血管和神经，加重局部的出血和疼痛。对活动性出血部位，用无菌敷料加压包扎止血，力量的大小以能达到止血而不影响肢体血液循环为宜，压力均匀，避免对局部血管神经的继发性损伤。对肢体的大血管损伤，可用止血带法，尽量靠近伤口，以阻断动脉出血。同时记录止血带加压时间。切忌用止血钳盲目钳夹血管，以免损伤邻近的血管神经。
2.1.4 加强心理引导 意外严重受伤会给患者带来极大的心理压力，并产生悲观失望情绪，甚至失去治疗信心。器质性病变以及精神负担会加重患肢缺血、缺氧。护理人员应关心、安慰和鼓励患者，执行一切治疗操作，应以减轻患者痛苦为前提，动作轻柔，保持患肢功能位置。尽可能稳定患者情绪，减轻其痛苦，以良好的心理状态配合治疗。
2.1.5 积极进行术前准备 及时修复损伤的血管是抢救肢体的保证。四肢主要血管损伤后，一般认为在伤后6～8h内得到修复再通比较安全［5］。因此，接诊病人后，应在抗休克的同时快速做好术前准备。在静脉穿刺成功后，立即抽取血标本进行交叉配血，以便能尽快输血，同时急查血、尿常规、凝血功能、生化、肾功能。常规留置导尿管并观察记录尿量尿色。尽早预防性使用抗生素，可有效预防术后感染的发生。
2.2 术后护理要点
2.2.1 加强基础护理 血管吻合术后的患者需绝对卧床1～2周，在此期间应预防褥疮、肺部及泌尿系感染。每2～4ｈ翻身拍背1次，按摩受压部位，尤其是骨隆突处。对于保留尿管者每日膀胱冲洗2次。严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量、尿色等变化，同时应高度警惕术后肾衰、血管危象的发生。如有以上情况，应立即报告医师，紧急处理。
2.2.2 心理护理 意外的严重伤害易给病人造成心理负担，使其对未来失去信心。当前的护理观念应该以人为本，因为我们的服务对象是病人而非疾病。因此，护士要与病人勤交流、多沟通，加强对病人的关怀，了解其心理活动，精神需求，消除不良的情绪，使其积极配合治疗。
2.2.3 健康教育 嘱病人戒烟。因香烟的尼古丁能刺激血管痉挛造成栓塞。保持大小便通畅，鼓励病人多饮水、多吃水果和蔬菜，防止便秘，避免用力排便。
2.2.4 体位和保温 患肢置于平心脏或略高于心脏平面10ｃｍ的水平，过低静脉回流不畅，过高则动脉供血困难［6］。注意保持肢体舒适的体位，操作及更换体位时动作应轻巧，避免剧烈搬动患者引起血管吻合口破裂。室温保持在25℃左右，并注意保暖，避免局部寒冷刺激，以免引起血管痉挛。可用60Ｗ鹅颈烤灯进行保暖，照射距离以40～50cm为宜，注意勿引起灼伤。
2.2.5 患肢血运及药物反应监测 严密观察肢端血运情况：术后7～10天内应严密观察患肢血运。防止肿胀是手术成功的重要环节。护理人员应密切观察患肢皮肤温度、色泽、弹性，毛细血管充盈时间及肿胀情况，并详细记录，尽早发现血管痉挛等危象，并及时处理。同时定时应用多普勒血管听诊器检查。严密观察肢体血液循环。血管损伤修复后，常用低分子右旋糖酐、丹参、肝素、罂粟碱等药物抗凝、抗痉挛。这些药物可能引起出血，故应密切观察药物不良反应，如发生鼻衄，就用凡士林或棉花填塞止血，应慎用血管收缩剂如麻黄素等，以防止血管收缩药吸收导致血管吻合口痉挛。使用罂粟碱，应注意剂量不宜过大，病人有无恶心、呕吐、嗜睡症状。使用以上药物静滴时，要注意调节液体的速度并注意药物的交替作用。血管损伤患者术后易发生继发性吻合口破裂出血，多发生在术后1周左右。其原因是血管修复不够完善或感染坏死等。故床边常规备止血带及无菌纱布，发现出血，即用纱布压迫止血并立即通知医生。
2.2.6 预防伤口感染 对于行切开减张的患者应注意保持伤口敷料干燥清洁，对渗液多者及时更换伤口敷料，注意伤口渗液情况，严格执行无菌操作。保持病房整洁、安静，每日紫外线照射消毒2次。按医嘱合理应用抗生素，预防继发感染。
2.2.7 康复指导 周围血管损伤后缺血常导致一定的肢体功能障碍及感觉异常。早期功能锻炼包括患肢肌肉按摩和等长收缩练习，预防肌肉萎缩及粘连并促进肿胀消退。病情稳定，伤口及血管吻合口愈合后再进一步功能锻炼。因此，应采取从被动运动到主动运动；从小肌群到大肌群；由局部到整体；量由小到大的原则。循序渐进，不可操之过急或丧失信心。最终恢复病人肢体的功能，提高病人的生活质量。患者出院前指导患者如何锻炼，负重及拄拐，使患者尽早康复。
【参考文献】
1 黄耀添. 火器性四肢动脉伤.中华骨科杂志，1997，17(2)：112.
2 邱学立，蔡植英，林本丹，等. 四肢骨折合并血管损伤21例.中华创伤杂志，2000，(16)：125.
3 Drapanas T，Hewitt RL，Weichert RF，et al. Civili an vascular injuries： a critical appraisal of three decades of management.Ann Surg，1970，172；351.
4 陈福真.血管外科的手术前准备、手术后处理和手术后并发症的防治.见石美鑫，熊汝成，李鸿儒主编.实用外科学.北京:人民卫生出版社，1992，864.
5 刘宁富，杨绍安，余斌，等.四肢主要血管损伤96例疗效分析. 创伤外科杂志，1999，1(4):219.
6 何义平，邓波，邹春莉，等.251例四肢主要血管损伤的围手术期护理.创伤外科杂志，2004，6(4):257-259.
作者单位： 300211 天津，天津市天津医院
(编辑：宋 冰)