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【摘要】 目的 利用循证医学方法，对中医药治疗支气管哮喘的临床治疗性文献进行科研设计系统评价，以期获得真实可靠的结论，为中医药治疗支气管哮喘的临床实践和卫生决策提供较为科学、真实的依据。方法 按照临床流行病学/DME原则，制订《支气管哮喘中医药临床研究文献评价表》，经测试其重复性较好(主要条目Kappa值为0.46～0.48，中度一致)；用其对1982～2003年支气管哮喘中医药治疗性研究文献进行系统评价。结果 仅3.5%的研究采用了随机对照方法，且随机的质量和可信度较差；盲法无一被采用；其他需要注意的问题还有组间基线均衡性的比较，结局指标的选择、统计方法的选择、发表性偏倚等方面。结论 我国支气管哮喘中医药治疗性研究文献科研设计不够严谨，结果的真实性受到影响，加强支气管哮喘中医药治疗性研究的科研设计，改进统计方法，对防治支气管哮喘的发展有重要意义。
【关键词】 循证医学；支气管哮喘；中医药治疗性研究文献；系统评价
循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM)是以大系列临床试验结果为证据，将试验的结果和特征应用到某个疾病的诊治中，使治疗方案更趋合理，为国际上公认的一种重要研究方法。其核心思想是医疗决策的制定和疾病具体治疗措施的选择，都应基于最严谨的科学证据之上。随着其概念的引入，过去那种仅凭临床经验、直觉和病理生理原理来处理病人的传统医疗模式正受到强烈的冲击。医学文献的系统分析是建立在临床流行病学和循证医学基础上的新的医学科研方法，它同于传统的医学文献综述即描述性综述，是对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估的定性分析，对符合条件的研究论文再进行定量的Meta分析，以较全面准确地掌握该项研究的现状、临床疗效的真实程度及其可应用性，以指导临床决策。
近几十年有关支气管哮喘的基础与临床防治研究得到了飞速的发展，已成为内科疾病中研究最为活跃的课题之一。临床上也针对哮喘病的气道炎症采取了以吸入糖皮质激素为主的主动抗炎治疗措施，但支气管哮喘的发病率和死亡率仍未见降低。中医药凭借其独特的理论在治疗支气管哮喘的临床中起到了极大的作用，但至今尚无明确科学的根据来证实其有效性。
为了解中医药治疗支气管哮喘临床研究的现状和科研水平，笔者从循证医学的理论出发，对1982～2003年国内核心期刊发表的关于支气管哮喘中医药治疗的文献按照循证医学的标准进行系统评价，以进一步确切了解该病中医药治疗的现状，就存在问题进行探讨，以期为今后研究提供线索和思路，指导临床决策。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本次研究文献的纳入标准为1982～2003年中文杂志上发表的有关中医药为主治疗支气管哮喘，并以比较其疗效为主要目的的随机对照临床治疗性文献。为力求全面覆盖各种文献，笔者选择了国内医学界较为权威的中国生物医学文献光盘数据库(CBMdisk)和中国中医药科技文献数据库(TCMLRS)。两库各检出题录3490条和3216条，所有题录进行合并剔除重复部分及并发症、实验研究、综述、经验总结、理论探讨、个案报道等部分后，得到初步纳入的文献题录数为1027条，实际获取原文数为989篇，资料占有率为96%(989/1027)。经初步研读，再一次剔除文摘/短文型，病例数小于10例的文献(更宜称为病例报告)共439篇，初步纳入研究文献数为550篇，在其中首先选出有对照组的临床研究文献，共231篇，占全部纳入临床研究文献的42%；其中随机对照临床试验(Randomized Clinical Trials，RCT，按Cochrane Collaboration的标准［1］)共有8篇，占3.5%。
1.2 检索策略 以“支气管哮喘”为主题词，以“中医”、“中医药”、“中医疗法”、“中药疗法”为副主题词进行文献检索。
1.3 文献质量评价 根据临床流行病学/DME方法学的原则，结合所研究的疾病特征，制定相应的“信息采集表”，包括临床科研设计的重要原则及根据支气管哮喘特点所制订的特异性问题，如疾病的一般情况、纳入排除标准、对照的情况、样本含量、组间均衡性及对照药使用情况、随机的情况、盲法运用的情况、统计学方法的使用、受试因素的标准化、疗效判定标准、退出与失访病例的分析、不良反应的记录及分析、结论推导及其合理性等。本表在正式使用前经一致性评价，结果平均条目一致率为76.6%，主要条目(随机、对照、统计学评价等部分)评定者之间信度的一致性评价Kappa值及加权Kappa值为0.46～0.48，根据Landis和Koch［1］提出的一致性强度的判断原则，可以认为本评价表用于评价支气管哮喘临床试验的科研设计质量时重复性较好(中度一致)。
1.4 统计分析方法 用dbase IV建立数据库，进行数据的录入和管理；用Epi Info6.04中的EPITABLE模块进行一致性检验Kappa值的计算，加权Kappa值的计算按公式［1］手工进行。Meta分析用review manager软件计算。
2 结果
2.1 一般情况 临床研究8篇，有实验室指标的研究占100%，研究单位以省市级以上医院及研究院所(包括各医药院校及附院)为主(82.1%)，县区级医院及其他基层单位占17.9%；未见临床多中心协作研究的报道。
2.2 所研究疾病的情况 12.5%的文献(1/8)未说明中医病证类，在疾病中医证型的说明中，无文献进行中医证型的说明。
2.3 诊断标准 87.5%研究有统一的诊断标准(7/8)，单纯应用西医诊断标准的占53.6%，远远超过单纯用中医诊断标准的12.5%和中西医标准都用的25%。有1篇应用的是自订的西医诊断标准。西医诊断标准：所有文献均说明了西医诊断标准，其中国际标准1篇，国家标准5篇(20/28，71.4%)，其他标准(如地方标准、临床诊断加CT核实)的有2篇(2/8，25%)未提及诊断标准的有0篇。
2.4 纳入和排除标准 25%的文章(2/8)未说明纳入与排除标准。
2.5 疗效判定标准 所有文献均有疗效判定标准，其中采用自订的标准有3篇，占37.5%，然后就是国家级学会的标准，有5篇，占62.5%。
2.6 科研方案设计的质量
2.6.1 对照 62.5%(5/8)的研究采用的是标准对照，余未提及。
2.6.2 样本含量 多数研究的样本含量在30～60例之间。其中试验组样本例数为10～30、31～60、61～100及100以上的研究分别为1、5、2和0个，各占总数的12.5%、62.5%、25%和0。
2.6.3 组间均衡性比较 100%(28/28)的研究简单陈述了各组的情况，也罗列了一些数据(如各组的平均年龄、平均病程、病情等)，且大部分的作者(87.5%，7/8)据此认为“有可比性”。
2.6.4 随机化的质量 大部分文章只是提及属于随机对照试验，未描述随机分配的方法，随机序列产生的方法及随机分配的隐匿法。只有极少数的文献(1篇，占3.6%)对随机化方法进行了简单描述。
2.6.5 盲法的运用 运用盲法的文献0篇。
2.6.6 所研究的疗法 在试验用药的标准化方面，从方药组成、剂型、用量、用法、疗程等几个方面进行了评价，初步认为标准化较好的占62.5%(5/8)，标准化一般的为25%(2/8)，标准化差的为12.5%(1/8)。对照组则100%地采用了西医药疗法。在西医药治疗的具体疗法上，均采用常规治疗，未提及具体用药。
2.7 统计学方法 所有文献基本上均对数据进行了统计学处理，但参差不齐，所用的方法涉及到卡方检验、t检验、Ridit分析和秩和检验等。但对数据的描述、分析过少(如数据类型、分布类型、是否方差齐等)，大部分研究(7/8，87.5%)给出了统计所需的原始数据，但只有50%(4/8)的研究给出了检验统计量值，无一篇给出了具体的P值。
2.8 退出与失访病例的记录与分析 只有1篇文献报告了退出、失访或剔除病例，但也只报告了病例数，未能进一步对退出失访原因进行分析、无基线特征的分析、无追踪，在统计学处理和研究结论的推导时也未能用意想治疗分析法(Intention-to-treat Analysis，国内有译预期分析、意图分析、实效分析等)分析其可能造成的影响(灵敏度分析)。
2.9 不良反应(ADR)的记录 有25%(2/8)的研究提到了不良反应的观察问题，其中1篇全部给出了具体报告，1篇给出了部分具体报告。
3 Meta分析
对所检索到的8篇符合RCT的文章，我们进行了简单的meta分析，由于文献量太少，其结果不足以反映中医药治疗支气管哮喘的实际临床效果，仅供参考。具体meta分析结果(见图1)。图1 对检索文章的meta分析4 讨论
目前，国际上已公认大样本的RCT和联合多个RCT的系统评价是指导临床实践最可靠的证据［2，3］，本研究显示，在550篇临床研究文献中，仅有8篇RCT文献，占3.5%，数量太少，而大规模、大样本的研究极少。以此，可粗略了解支气管哮喘中医药治疗性研究文献现状，应鼓励进行更多的RCT试验。
随机分配使纳入研究的每一个受试者都有同等的机会进入实验组和对照组，从而平衡组间一些已知和未知的对疾病预后有影响的因素，以避免夸大和掩盖疗效，同时随机还能避免研究者和受试者主观意愿的干扰，消除混杂因素保证两组和可比性及研究结果的真实性和重复性。因此受试者的分配应是真正的随机分配，而不是书面上的随机分配，本评价的文献中没有一篇叙述了采用何种随机方法，难以判断是真正随机或只是书面随机，大部分文章只是提及属于随机对照试验，未描述随机分配的方法，随机序列产生的方法及随机分配的隐匿法。只有极少数的文献(1篇，占3.6%)对随机化方法进行了简单描述。而国外的RCT报告则要求详细叙述随机的具体方法以便增强可信度［3］。
进行任何临床试验都应预先计算样本大小，以确定达到有临床意义的疗效最少需多少患者，本研究显示，没有文章对此进行说明，且大多样本含量小。盲法是避免误差，保证其内部真实性的一种有效手段，本次研究的论文无一篇提到使用盲法。临床试验中，不依从性是一个常见的问题，失访和中途退出试验是难以避免的，应如实报告并追踪结果，本研究只有1篇文献报告了退出、失访或剔除病例，但只报告了病例数，未进一步对退出失访原因进行分析、无基线特征的分析、无追踪，在统计学处理和研究结论推导时也未能用意想治疗分析法(Intention-to-treat Analysis，国内有译预期分析、意图分析、实效分析等)分析其可能造成的影响(灵敏度分析)。一般要求失访或退出不能超过总数的10%，一旦超过20%，研究结果将失去真实性，失访在10%～20%，可以通过统计学方法加以处理，国际上多采用意想治疗分析法。
以上讨论的是以本次纳入研究的论文普遍存在的比较大的问题，由于部分文章以文摘发表，未提供详细资料，本文提供的数字还不能反应我国支气管哮喘中医药治疗性文献的真实性，仅供参考。
【参考文献】
1 Cochrane Collaboration Handbook.中国Cochrane中心培训教材.华西医科大学，1998，10.
2 Sackentt DL，Richardson WS，Rosonberg W，et al.Evidence-based medicine how to practice &dcach EBM.New York；Churchill livingstone Inoo，1997，91-96.
3 Dichersin K，Larson K.Definitions of RCT and CCT estabnishing and maintaining an international rigistera of RCTS.Oxford:Cochrane Library，1998.
*基金项目：广州市卫生局科研立项课题
作者单位： 1 510180 广东广州，广州市越秀区红十字会医院
2 510120 广东广州，广州医学院第一附属医院
(编辑：李 木)