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近年来，随着医学的发展，以及冠脉造影技术的开展，心电图特异性变化与心肌酶学的改变相结合，对急性缺血性心脏病的分期病变的程度，现代冠心病治疗手段的选择有着不可替代的重要作用，但对非急性期冠脉病变的诊断价值则明显下降,对低危患者敏感性更低，仅为45%［1］。单靠心电图诊断，误诊漏诊率都明显升高，对其中较重的一类——非急性期冠脉三支病变的诊断意义更是需要进一步研究。本文就67例冠脉造影确诊为三支病变的病例进行回顾性心电图分析，并讨论其诊断价值。
1 资料与方法
自2003年1月～2005年12月，冠脉造影显示三支病变，标准为左主干或其分支达到60%以上狭窄（含100%闭塞），肌钙蛋白、CK-MB、LDH异常者除外。分为两组，仅有血管狭窄无血管闭塞的为A组，有确切血管闭塞的为B组，血管闭塞包括大的分支血管近端闭塞。异常Q波标准为：时间>0.04s，振幅＞1/4R波或QS型波。明确心梗病史的诊断标准：可信度较高的医院诊断，心肌酶学的明确改变伴/不伴心电图的改变，见表1。 表1 有狭窄无闭塞组和有确切血管闭塞组的临床资料（略）
2 结果
在67例非急性冠脉三支病变患者中，有明确心梗病史异常Q波冠脉造影有确切血管闭塞的占10.4%，不考虑心梗病史有异常Q波同时有血管闭塞的占19.4%，无心梗病史无异常Q波冠脉造影没有血管闭塞的占28.3%，不考虑心梗病史无异常Q波同时有血管闭塞的占32.8%，有心梗病史无异常Q波的两组无明显差异占14.9%，无心梗病史有异常Q波的两组无明显差异占13.9%。
3 讨论
明确心梗病史，心电图异常Q波与冠脉造影结果明显不相符合，三者完全相符的仅占28.3%，不考虑心梗病史心电图异常Q波与冠脉造影结果相符的病例占50%。影响Q波变化的因素很多，分析主要有以下几方面：（1）急性心肌梗死自溶再通：心肌损伤相对较小，可以出现有心梗病史确无异常Q波，冠脉造影结果显示无血管闭塞，病程特点是反复心绞痛和反复心肌梗死。（2）心肌梗死早期有效的治疗，冠脉造影示无血管闭塞可能为溶栓抗栓治疗以及急性心梗的自溶再通［2］。（3）急性冠脉血栓事件中，积极的抗血栓治疗后可以无Q波，冠脉造影结果示无血管闭塞。（4）心梗后，随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，Q波逐渐不典型，冠脉造影结果有血管闭塞。（5）慢性闭塞，特点是无明确的心肌梗死病史，冠脉造影结果是有明确的血管闭塞，侧支循环建立良好。（6）三支病变使电势改变更复杂，某些变化互相抵消，最终在心电图上无法显示，甚至心电图正常。
本文67例患者因心电图Q波和（或）ST-T的改变，心律失常、心绞痛、心功能不全等原因来院进一步检查，最终通过冠脉造影明确诊断，所以建议对怀疑慢性缺血性心脏病的患者应综合考虑症状、体征、心电图、心脏彩超、心肌酶学等信息，同时应将冠脉CT冠脉造影等检查的适应证相对放宽，以早期发现早期干预，增加非急性期冠心病的发现比率，提高生存率，提高临床治愈率。
【参考文献】
1 Froelicher VF, Lehmann KG，Thomas R,et al.The electrocardiographic exercise test in a population with reduced workup bias:diagnostic performance,computerized interpretation，and multivariable prediction.Ann intern Med，1998,128:965-974.
2 中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑部委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29（2）：710.
作者单位： 301600 天津，天津市静海县医院
(编辑：李 木)