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自发性小脑出血占脑出血的10%～15％，由于该病可以没有或很少有临床局限性体征，因此在CT、MRI检查之前很容易被误诊。此外，由于小脑出血病情多凶险，如何正确选择治疗方法，与病人的预后密切相关。总结分析近5年我院收治的30例自发性小脑出血，并针对临床上的一些相关问题进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组男23例，女7例；年龄最小16岁，最大80岁。有2～10年高血压病史者26例，入院时间平均发病后10h。全组病人均经颅脑CT,MRI检查确诊。
1.2 症状和体征 全组病人均以突然眩晕、头痛、呕吐为首发症状，并伴有平衡障碍。6例有轻度听力减退，20例有不同程度的意识障碍，其中5例轻-中度昏迷，15例呈嗜睡状态，23例发现有双眼水平性眼球震颤，5例伴有一侧肢体轻瘫及病理反射阳性，体检较配合的15例共济运动均差。
1.3 影像学检查 30例中血肿局限于一侧小脑半球者22例，其中左半球13例，右半球9例；10例为小脑蚓部出血。出血量3～4ml 16例，5～10ml 10例，10～12ml 4例。第四脑室不同程度受压5例，4例伴有基底节的腔隙性梗塞。
1.4 治疗 本组病人首先均经内科治疗，给予脱水降颅压治疗脑水肿，主要药物是甘露醇、速尿、白蛋白等；调节血压，适当应用抗纤溶药物，预防再出血；应用神经细胞代谢激活剂，如胞二磷胆碱等；积极预防纠正水、电解质紊乱，保持内环境稳定。
1.5 治疗结果 根据1995年全国第三次脑血管病学术会议通过的疗效标准判断，本组30例中，基本治愈12例，显著进步8例，进步4例，6例因病情恶化转外科手术治疗。
2 讨论
自发性小脑出血的原因，应该说半数以上是由于高血压动脉硬化所致。本组有26例病前有高血压病史，且在动态下发病，故支持成年患者50%～70％为高血压所致的看法。但也有微动脉瘤或小脑血管畸形破裂所致者，本组1例年仅16岁的病人，出血原因无疑属于后者。小脑出血的部位多在齿状核附近的小脑上动脉分支，所以临床上以小脑半球的出血为多见，本组占80%左右。
典型的小脑出血多表现为“三联征”，即眼征：双眼出现水平性眼球震颤；小脑征：头痛、眩晕、呕吐及平衡障碍；脑干受压征：意识障碍，颅神经及锥体束损害的局灶体征。但早期或轻型小脑出血的临床表现常变化多样，如无CT检查常易误诊，待脑干受压的体征出现后再积极治疗预后常较差。本组中最长的入院时间为病后3天，该病人仅表现严重眩晕、恶心、血压升高，一直在门诊治疗没有及时确诊，入院时已出现意识障碍，后虽经手术治疗，但错过了早期的治疗时机而死亡。
尽管许多学者都认为小脑出血手术治疗效果优于内科治疗。但通过本组病例分析，我们认识到，发病后意识清楚、无临床恶化或加重、无脑干受压体征者可行内科治疗观察。小脑出血病死率高的三个原因，一是后颅凹病变易产生颅高压而引发脑疝；二是由于血肿极易造成第四脑室的受压而致急性脑室扩张，颅压骤然升高；三是如血肿过大易造成脑干受压，使生命征受到严重威胁。因此，许多专家认为小脑半球出血量大于10ml，蚓部出血大于6ml或血肿的直径大于3cm，应视为手术指征。我们体会意识状态也是判断小脑出血生命预后的非常重要指标之一，本组有6例均因意识障碍加深而复查CT发现血肿扩大及时转外科手术，4例虽然小脑半球出血量在10ml以上，但意识清楚，无脑干受压征，经内科治疗恢复良好。因此，小脑出血的治疗，必须结合血肿的位置、大小与临床表现把握时机分别对待，才能达到挽救生命的目的。
作者单位：625000 四川雅安，雅安市人民医院神经內科
(编辑：曲 全)