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【摘要】 目的 探讨应用弧形带锁髓内钉治疗肱骨骨折的临床疗效。方法 采用弧形带锁髓内钉治疗肱骨骨折27例。结果 按照韩氏标准判定结果，优22例,良4例，差1例。骨折临床愈合平均4.5个月。结论 弧形带锁髓内钉内固定治疗肱骨骨折是一种比较理想的方法。
【关键词】 肱骨骨折；弧形带锁髓内钉
我院自2000年1月起采用弧形带锁髓内钉治疗肱骨骨折27例,疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共27例，男20例，女7例，年龄19～60岁，平均40岁。其中车祸13例，高处坠落伤10例，直接打击伤4例。左侧10例，右侧17例。7例为多发伤。粉碎型10例，斜形及螺旋型12例，横断型5例。6例为近段骨折，15例为中段骨折，6例为多段骨折。3例术前合并桡神经损伤，均为闭合性骨折。新鲜骨折25例，陈旧性骨折2例。均采用闭合顺行穿钉法内固定。
1.2 术前准备
1.2.1 术前应在正侧位X线片上仔细测量肱骨髓腔 由于肱骨髓腔上下并非均匀一致，所以至少应测量两个部位髓腔直径，以较小的数据作为选择髓内钉大小的尺度。
1.2.2 体位 臂丛麻醉后，病人仰卧于手术床上，于患者肩胛骨和腋下置一软枕，对侧上肢内收于躯干旁，患肩外展30°，使肱骨近端远离肩峰，在最后固定病人前，应用C型臂X线机透视，以能观察肱骨头全貌为宜，透视下髓内钉长短，以钉尾与大结节平高，钉尖达鹰嘴窝上为准。
1.2.3 手术过程 作肩峰至大结节切口，长约3～4cm，一般不超过4cm，以免损伤腋神经的终末支，钝性分离三角肌，暴露大结节，在大结节处用骨锥开一窗，由于这一窗位于肱骨一侧，是偏心的，所以也应凿除一部分骨窗下方的骨皮质，以便髓内钉顺行打入髓腔。骨折牵引复位并维持复位状态，自大结节孔处放置导针达骨折远端，透视示导针位置合适，适当扩髓，扩至比插入钉粗0.5～1mm，将选择好的髓内钉固定于近端导向瞄准器上，顺髓腔将髓内钉缓慢推入，避免粗暴或大力锤击，旋转骨折端，经透视证实复位满意后，用瞄准器完成远近端交锁钉，钉尾拧入封闭螺帽。
2 治疗结果
2.1 疗效标准 参考韩氏［1］根据术后X线片观察骨折愈合情况及肩肘关节功能综合判定疗效。优：骨折完全愈合，肩关节外展和屈伸度0°～150°；良：骨折愈合，但可见骨折线,肩肘关节活动度0°～110°范围；差：骨折不愈合，肩肘关节活动度少于90°。
2.2 结果 本组病例经8个月～2年的随访，平均11个月，骨折愈合时间4～8个月，平均愈合时间4.5个月。参照上述标准评定优22例，良4例，差1例。3例术前合并有桡神经损伤的患者术后6个月左右功能完全恢复。
3 讨论
3.1 肱骨干骨折约占全身所有骨折的1%［2］ 传统的方法很多，闭合复位石膏或夹板固定，功能支架或牵引治疗，这几种方法存在时间长，易致肩肘关节功能障碍，且骨折治疗过程中容易发生骨折端再移位，需多次照片。钢板螺丝钉内固定，虽然固定牢固，可早期进行功能锻炼，由于需充分暴露，剥离软组织较多，骨膜剥离广泛，失血多，骨折处软组织绞链完全破坏，对骨折处血供干扰大，尤其是粉碎性骨折，可造成骨折块缺血坏死，再者加压钢板属偏心固定，由于存在应力遮挡，骨折端缺乏刺激骨痂生长的微动，且易于发生废用性骨质疏松，可以导致钢板螺钉松动或断裂，最终导致骨折愈合时间延长，甚至骨不连或假关节形成机会。弧形带锁髓内钉固定治疗肱骨骨折，无需剥离骨折处软组织及骨膜，能够避免加重对骨折处软组织绞链的破坏，较好地保留了骨折处的血供，且带锁属中心固定，符合肱骨的生物力学特点，能够提供轴向负荷，骨折端保留有轻微活动，可以刺激骨痂生长,符合生物学固定原则。由于使用了带锁髓内钉动力或静力锁定方式，骨折端的旋转和缩短畸形都可能得到控制，极大地提高了骨折固定的稳定性，同时增加了抗压能力，即使严重的粉碎骨折，锁定后骨折的长度、对线、对位都得到了保证［3］。
3.2 常用治疗方法 目前常用的治疗肱骨骨折的带锁髓内钉有直立的和弧形的，直立带锁髓内钉进钉点位于肱骨髓腔延长线的近端，需在肱骨关节面上开一骨窗，这将对旋转肩袖和关节软骨造成潜在性损伤，术后肩关节活动将受到不同程度限制［2］。弧形带锁髓内钉插入技术的进钉点位于肱骨大结节处，该进钉点的优点是既不损伤旋转肩袖，也不损伤肱骨头关节软骨，但需要近端骨折段有数厘米的完整骨结构，以便于使用髓内钉瞄准器，因此，它适用于肱骨外科颈下2cm到距鹰嘴窝4cm处的各种骨折［4］。
3.3 治疗过程中需要注意的几个问题
3.3.1 术前正确测定髓腔大小 当病人的肱骨骨髓腔直径≤9mm时，使用带锁髓内钉治疗时，其并发症高达58%，主要包括感染，骨折不愈合以及医源性骨襞裂。而当骨髓腔直径≥10mm时，使用带锁髓内钉的并发症非常少见。这主要因为髓腔小时需要扩髓，而扩髓将产生较高热量，进一步破坏骨内膜的血液供应。此外，扩髓过程中可破坏骨内膜的血管再生等，这些不利因素的综合作用可导致感染和骨折不愈合［2］。
3.3.2 近端锁钉置入 肱骨近端螺钉锁定一般较容易，但若操作不当，容易损伤神经及血管。因为腋动、静脉恰好位于肱骨外科颈内侧皮质稍后的3cm区域内，当锁定钉呈水平或斜向下时，螺钉稍微穿透骨皮质，便可损伤血管，所以最好在透视下钻孔。此外，腋下神经主干紧贴肱骨颈后面，特别是肱骨内旋时，腋神经紧贴肱骨，此时若从前后方向钻孔并拧入锁定螺钉时，易损伤腋神经主干［2］。因此，为了避免损伤腋部血管神经，置近端锁钉时，应将肱骨置于外旋位，且避免螺钉穿透内侧骨皮质。
3.3.3 远端锁钉置入 在肱二头肌腱外侧缘作一2cm之纵切口,钝性分离肌肉组织。注意髓内钉必须插入足够长，以使其远端锁定螺孔位于肱二头肌腱外侧，若误使锁定螺孔偏向肱二头肌腱内侧时，则有损伤肱动脉和内侧神经的潜在危险。
综上所述，弧形带锁髓内钉治疗肱骨骨折具有创伤少，内固定牢固，可早期进行功能锻炼，骨折愈合快，并发症少，符合动静结合的治疗原则，与其他方法相比有一定优点，是一种切实可行的好方法。
【参考文献】
1 韩一生，赵广跃，刘建,等．非扩髓型髓内钉的研制和临床应用．中华骨科杂志，1997，17（4)：229-232．
2 罗先正，邱贵兴．髓内钉内固定．北京：人民卫生出版社，1997,121．
3 武勇，王满宜．带锁髓内针治疗长管状骨骨折．创伤骨科学报，1996，25(4)：269．
4 林斌.交锁髓内针进展．中国矫形外科杂志，2000，7(6)：584．
作者单位：421600 湖南祁东，祁东县中医医院骨科
(编辑：海 涛)